Reflexiones en la segunda fase.

Pues sí, es una reflexión en esta segunda fase. Esta entrada no trata de ET’s, ni que a nuestro mundillo, el de los “fisios”, nos consideren un poco como alienígenas, que poco nos falta. Porque existir, existimos, pero a veces pienso que nadie nos ve.

Me refiero a que la primera fase ya la he pasado, la fase de prueba, la de aprender cómo funcionan algunas cosas en el mundillo de los blogs y de los videos, todas desconocidas para mí. Esa fase en la que también he dudado de si todo lo que he subido a la red, tanto en los blogs como en los canales de YouTube es útil para alguien y puede sacar algún provecho. Por algunos correos y comentarios "cara a cara" parece ser que sí.

Y los que piensan que no, pues por lo visto (o por lo “no visto”) no opinan, con lo que no me puedo aprovechar de esas “no opiniones”, que en parte son las que me han llevado a subir estas reflexiones, por si les pueden ayudar en algo.

Pausar los videos.

En la descripción de algunos videos e incluso aquí, en varias entradas, he mencionado la sugerencia de pausar el video en cada cambio de secuencia.
Como “experimento” hemos visionado los videos de las “series 9 y 10” con algunos alumnos, alguno de los cuales me había comentado que se perdía al seguir los símbolos. Nadie se ha de ofuscar si no entiende lo que ve y menos aún negativizar esa falta de comprensión pues nadie nace enseñado.
A estos alumnos les hacía pausar el video a cada cambio de iconografía y les inducía a razonar en lo que estaban viendo: ¿Qué ha cambiado? ¿Qué ves ahora? ¿Qué hipótesis sacas de lo que ves? ¿Qué piensas que puede pasar a partir de este cambio? etc. No tiene mayor secreto.
Algunas respuestas de estos alumnos fueron del tipo “ahora si lo entiendo” aunque también hubo alguna “pues me he quedado igual”. Bien, ambas opciones son validas.

Ahora solo falta aplicar esos razonamientos (los vuestros, claro) cuando tenemos el paciente delante y no hacer encajar nuestras opciones a un solo hecho coincidente con el que marca el diagnóstico prescrito. Es decir, aquí pone que el sujeto tiene tal cosa, pues aplico tal técnica sin intentar cuanto menos ir un poco más allá de “esa tal cosa”.

A propósito de las técnicas.

Por otra parte, hace unos días en un diálogo (discusión hay quien lo interpreta como pelea) con otro grupo diferente de alumnos surgió la afirmación de que “tal” técnica era totalmente efectiva para una patología concreta del hombro. No lo negué, pero mi primera respuesta fue ¿por si sola? Para seguir con ¿y el espacio claviculocostal lo dejas como esta? (pobre clavícula, es una incomprendida) ¿y la modificación escapular? ¿Y ese músculo que tal vez esta acortado? ¿Y la debilidad de…?
Les intentaba decir que no se ha de estar en contra de ninguna técnica, sean con nombre propio al modo de una franquicia, sean técnicas nombradas al “uso” o porque es lo que se lleva y menos aún si se ataca a una para defender a otra. Mi opinión, que no hipótesis, es que debemos dejar todas las puertas abiertas sin afirmaciones tajantes. Quien no ha oído: esto solo se normaliza con tal maniobra, o que esta técnica solo se hace de tal manera, o que tal otra no sirve para nada, etc.

Evidentemente este comentario no va del todo con los alumnos, sobre todo si están en formación continua. A ellos se les puede aplicar otro razonamiento basado en cuestiones didácticas, es decir, que en el hoy solo se hace “esto” y de “esta manera” y para el mañana, ya tendrán un buen abanico de nuevas posibilidades de elección, incluso descartando o modificando cosas ya aprendidas.

Comparando las valoraciones.

Si cuando valoro una pelvis, con el inmenso arsenal de pruebas de que disponemos, según el resultado de cada una de ellas voy modificando ese encadenamiento de tests, voy cambiando mi hipótesis diagnóstica, etc. ¿Por qué no hipotetizo de igual manera con el hombro?

Si en la pelvis recurro a la valoración muscular, a la movilidad de las diferentes estructuras que la componen, a valorar sistemas alguno de los cuales son lejanos… En el caso de la cintura escapular ¿Solo existe la glenohumeral? ¿No hay más cosas a valorar? ¿Nos hemos olvidado de trabajar los músculos y las articulaciones de todo este complejo? ¿No podemos aquí también compaginar todo el abanico de técnicas de las que disponemos, como hacemos en otros niveles?

Solo son hipótesis.

Con todo, no pretendo con ninguno de estos aportes afirmar que la causa de por ejemplo un hombro doloroso de llamémosle “etiología desconocida”, sea una modificación del posicionamiento y alineación de sus estructuras. A nadie se le escapa que este tipo de afectación acaba a menudo encajada en algún diagnóstico “habitual” que afecte al espacio subacromial o al tendón del supraespinoso, o vete tú a saber lo que sale del “cajón de sastre”.

A partir de todo lo anterior, observar, palpar, razonar, opinar… ¿o era hipotetizar? Pues eso, si es por hipotetizar que no quede. Todo adobado con una aceptable y no infalible base teórica, claro.

Es evidente que todo esto lo hago porque me gusta y este aporte es solo una reflexión, que soy fisioterapeuta. Que le voy a hacer.
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11-Disfunción Hombro Alto-Bajo (Vista Lateral).

Voy a intentar describir este video subido al YouTube al modo que lo he conformado.

En la primera parte del video, vemos el rango normal del movimiento de flexión y el de extensión en un sujeto en una vista de perfil. Este rango normal coloreado en verde, se transporta a la silueta de la izquierda. Posteriormente y en esta misma figura aparecerá como se modifica la posición de este rango, cuando lo colocamos sobre un hombro alto o sobre un hombro bajo.

A) Hombro Alto.

En esta secuencia vemos a la derecha la silueta de un sujeto de perfil que mantiene el hombro alto, con lo que se modifica la orientación de la cavidad glenoidea y por ende la relación normal glenohumeral. Aparece en rojo los mismos rangos pero en su nueva situación y con un cambio en la posición del punto neutro (N) y de los límites de la flexión y de la extensión.

Vemos que al realizar la flexión, el brazo se debería detener en lo que sería su límite de rango normal de acuerdo a una relación glenohumeral correcta, es decir, unos grados antes. Pero esta situación hace perder funcionalidad al sujeto, por lo que continúa hasta situar el brazo en lo que él considera es su “normalidad”, es decir, más hacia la verticalidad aumentando el rango con una “más flexión”. La glenohumeral no toleraría este nuevo final de rango en esta situción de disfunción de hombro alto.

Lo propio ocurre al llegar al final de la extensión, pero aquí el sujeto detiene el brazo unos grados más allá del teórico punto normal.
A la vuelta de estos movimientos, el paciente deja el brazo en una posición neutra, vertical, en lo que él considera su punto de reposo (línea verde), pero en realidad mantiene el brazo con unos grados de permanente flexión, pues en esta nueva situación la glenohumeral tendría este punto más atrás (linea roja). Durante la inspección, se observaría un “brazo corto”.

B) Hombro Bajo.

En esta parte del video vemos una situación parecida a la anterior pero en un posicionamiento de un hombro bajo. Permanece el rango normal en verde y su nueva situación en rojo. Igualmente se modifica la orientación de la cavidad glenoidea y la relación de la articulación glenohumeral. Por consecuencia cambia la posición del punto neutro (N) y aparecen nuevos límites de la flexión y de la extensión para esta situación de disfunción de hombro bajo.

Vemos que al realizar la flexión, el brazo se detiene en un nuevo límite que en realidad es una “más flexión”. La glenohumeral en todos los gestos cotidianos, con el tiempo no tolerará este nuevo final de rango.
Lo propio ocurre al llegar al final de la extensión. La glenohumeral debería detener el brazo en su límite de extensión que requiere una relación normal de la articulación. Pero aquí el sujeto ha perdido rango de extensión por lo que en su función lo lleva en lo que sería una “más extensión”.
A la vuelta de la flexión o de la extensión y en posición de reposo, deja el brazo vertical con lo que la articulación glenohumeral estaría en ligera extensión. Además, se observaría un “brazo largo”.

C) Comparativa.

En estas tres siluetas de perfil, vemos estas modificaciones de ambas situaciones de hombro alto o bajo juntas. Aparecen a la vez y por este orden:

-Aparecen las tres siluetas con los posicionamientos del hombro normal, alto y bajo.

-Modificación del punto neutro, en un caso más anterior y en el otro más posterior.

-Cambio en los límites de flexión.

-Cambio en los límites de la extensión.

-Desaparecen en orden inverso las anteriores modificaciones.

-Quedan las tres siluetas con sus rangos.
Recordad que el punteado verde representa al teórico rango normal y el punteado rojo es el mismo rango, pero en su nueva situación.

Estas modificaciones se deben entre otras, al seguir la escápula el contorno curvo del tórax, con lo que la cavidad glenoidea modifica su orientación y su situación.

Hay una notable perdida de eficacia en todos los movimientos con una mala información de la propiocepción al ser los inicios de los movimientos erróneos, en ligera flexión o en ligera extensión. Como el paciente ha modificado estos puntos, estas posiciones relativas de flexión o extensión, alteran la tensión y las alineaciones de las diferentes partes blandas.

En la inspección en relación a los planos anatómicos corporales, al observar el brazo, podría parecer que la relación glenohumeral es correcta.
En ambos casos hemos de tener en cuenta también la modificación de la articulación acromioclavicular (el círculo que hay sobre el acromion) y evidentemente como se modifica toda la fisiología del sistema clavicular.

Esta entrada se complementa con las entradas que relaciono a continuación, con la mismas disfunciones pero desde una visión anteroposterior: 10-3:Disfunción Hombro Bajo, 10-2:Disfunción Hombro Alto y 10-1:Disfunción Hombro Alto/Bajo.