En este video podéis ver algunos de los procesos patológicos más habituales de la columna lumbar.
Patología del raquis lumbar
Se inicia con la inestabilidad segmentaria, con la anterolistesis (flexión) y la retrolistesis (extensión) donde se pone en riesgo por compresión, a la raíz nerviosa.
La espondilólisis con la ruptura del istmo y la espondilolistesis, con el desplazamiento del cuerpo vertebral. Este desplazamiento se mide dividiendo el cuerpo vertebral en cuatro partes y nomenclaturando cada parte en grados. Se pone en riesgo entre otras estructuras al disco y a las raíces nerviosas.
Recreación radiográfica: Lachapelle
Grados de la espondilolistesis
Espondilolisis y espondilolistesis
La degeneración discal.
El disco pierde altura, se adelgaza y empieza a degenerarse. El núcleo protruye y luego se hernia. Este proceso degenerativo suele convivir con una formación osteofítica y una degeneración artrósica.
Estenosis del canal central.
Puede ser debida entre otras, a una hipertrofia del ligamento amarillo, a osteofitos, a una hernia de disco o a una listesis. También tenemos la estenosis congénita donde el cuerpo vertebral es más grande quitando espacio al canal central.
En este video podéis ver una recreación con imágenes animadas, sobre este movimiento de rotación a nivel lumbar. En la práctica clínica diaria puede ocurrir que sobre el sujeto y al cambiar de decúbito o de movimiento, se puede interpretar mal que sentido de rotación estamos realizando, con lo que a su vez se puede errar en la intención de cuál de las dos interlíneas coapta y cual decoapta.
Articulaciones dorso-lumbares
El video se inicia con una representación de estos conceptos en una teórica postura neutra y remarcando la morfología curvada de las facetas lumbares y lógicamente, de las articulaciones facetarias.
Movimientos facetarios
También aparece una representación gráfica de la rotación global de la columna vertebral, separando cada nivel. Evidentemente los números son aproximados y sacados de los textos. Remarcar la poca rotación del raquis lumbar, con un rango total entre los cinco y los siete grados.
Sección interzigapofisaria lumbar
Se representa la rotación lumbar de L3 sobre L4 en la postura anatómica de referencia.
En el ejemplo aparece la rotación derecha de L3 en un rango normal, con lo que tendremos una coaptación izquierda (contralateral) y una decoaptación derecha (homolateral).
Si aumentamos este rango con una rotación máxima, el eje de rotación se desplaza hacia la interlínea ya coaptada que se comportará como un pivote fijo. Aparte del cizallamiento del disco, tenemos que las facetas contralaterales (izquierdas) se impactan aún más y las facetas homolaterales (derechas) realizan un bostezo.
Rotación lumbar
La rotación lumbar en la práctica diaria
Este ejemplo anterior, en la postura anatómica de referencia, sería como si ante un paciente realizáramos un “articulatorio descendente”, por ejemplo, en sedente y hacia la rotación derecha. Es decir, y tal como dicen los textos, con una coaptación contralateral y una decoaptación homolateral de las interlíneas articulares. En este ejemplo donde realizamos una rotación derecha la coaptación contralateral sería en el lado izquierdo y la decoaptación homolateral en el lado derecho.
Morfología de las facetas lumbares
Pero, ¿qué ocurre si realizáramos un “articulatorio ascendente”? Un ejemplo habitual es con el sujeto en decúbito prono, con fulcros a nivel lumbar y traccionando de la cresta ilíaca, por ejemplo, de la derecha. Si aplicamos la fijación sobre L3, ahora se podría pensar que es una “rotación derecha” de L4 bajo L3.
Si pensamos en lo aprendido de los libros, ahora el comportamiento parece cambiar, pues en esta “rotación derecha” coaptan las facetas de la interlínea homolateral que son las del lado derecho y decoaptan las facetas de la interlínea contralateral que son las del lado izquierdo del sujeto, es decir, al revés de lo que dice la fisiología en los textos. En realidad, esto es una apreciación postural errónea y por eso contradice los esquemas aprendidos, pues ese gesto articulatorio no es una rotación derecha, sino que es una rotación izquierda.
Interpretación de la rotación lumbar
Para entenderlo mejor y siguiendo con el mismo ejemplo veamos la siguiente imagen. El sujeto esta en decúbito prono, fijamos un nivel lumbar y traccionamos de la cresta iliaca derecha que arrastrará los segmentos lumbares inferiores al fulcro. Este gesto que estamos realizando, nos da en apariencia una rotación derecha lumbar (A), pues las vértebras lumbares miran hacia ese lado.
Pongamos un poco de imaginación y en el momento que traccionamos de la cresta ilíaca, pausamos y congelamos esa imagen (B). En el dibujo, pero ahora en una vista posterior, aparece la cresta ilíaca derecha levantada (la que hemos traccionado en la imagen A).
En el lado izquierdo de la imagen aparece un croquis anatómico con la fijación sobre L3 (stop) y la tracción que recibe L4 y que le llega de la cresta ilíaca. Aparece la interlínea derecha coaptada (flechas rojas) y la interlinea izquierda decoaptada (flechas verdes). Ese croquis es el que deberíamos visualizar por debajo de nuestras manos cuando realizamos este tipo de articulatorios.
Articulatorio lumbar
Sigamos poniendo imaginación. Ahora giramos esa misma imagen 90º y quitamos la camilla, que es como si colocáramos al sujeto en bipedestación (C). Y ¿en qué rotación esta? Pues está en rotación izquierda y no en rotación derecha. Si retomamos el comportamiento fisiológico de la rotación lumbar, en esta rotación izquierda “congelada” estarían coaptadas las facetas de la interlínea contralateral (derecha) y decoaptadas las facetas de la interlínea homolateral (izquierda), tal y como se aprecia en el croquis anatómico. Ese croquis es el mismo que el utilizado antes para el decúbito prono, pero girado. Ahora sí que coincide con lo que dicen los textos.
Ejemplo de aplicación de la rotación lumbar.
Un ejemplo de aplicación sería si estuviéramos tratando una patología interapofisaria por ejemplo en compresión e hiperconvergencia. En nuestra estrategia de tratamiento, la primera intención podría ser decoaptar las facetas del lado afecto y la segunda, un recentraje en divergencia de esa interlínea articular.
En caso de una interpretación errónea del comportamiento facetario según la postura del sujeto, es decir y siguiendo con el mismo ejemplo, pensando que estamos realizando una rotación derecha cuando en realidad es una rotación izquierda, puede hacer que los objetivos del tratamiento los estemos aplicando de manera opuesta.
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En este vídeo (AQUI) podéis ver imágenes de la anatomía de la columna lumbar.
El video se inicia con la morfología de las vértebras lumbares en cuanto a la forma y a su anchura, sea de los cuerpos o de las apófisis transversas.
Morfología del raquis lumbar
Vista posterior del raquis lumbar
-Se muestran partes de la vértebra lumbar como los pedículos, las láminas, las facetas, etc.
-También las zonas para situar a las hernias de disco, como la extraforaminal, la foraminal, el receso lateral o el canal central.
-Se continúa en esta vista posterior con otras estructuras de la zona, como los músculos intertransversos, los ligamentos amarillo y el interespinoso, etc.
-El canal lateral, es decir, la vía de salida de la raíz nerviosa. Se muestran las meninges, la raíz dorsal y ventral, el ganglio de la raíz dorsal, el nervio espinal, etc.
Salida de la raíz nerviosa
Vista lateral del raquis lumbar
-Estructuras del foramen: el ganglio de la raíz dorsal y el nervio espinal, el nervio sinuvertebral, los ligamentos vertebral común posterior y el amarillo, las arterias y venas intervertebrales, la cápsula, etc. Aparte la gran profusión de ligamentos que hay en el foramen.
-El platillo vertebral, con el anillo epifisario y la placa cartilaginosa (condral), el ligamento dural medial, las escotaduras superior e inferior, etc.
-La situación y tamaño del núcleo pulposo respecto al cuerpo vertebral. El ángulo facetario lumbar.
Vista oblicua del raquis lumbar
-En la vista oblicua anterior, los ligamentos vertebrales destacando el amarillo, el intertransverso, el longitudinal posterior y anterior, el interespinoso y el supraespinoso.
Ligamentos del nivel lumbar
-En la vista oblicua posterior, los ligamentos longitudinal anterior y posterior, el intertransverso el amarillo, el interespinoso y el supraespinoso
-En esta misma vista oblicua posterior, se observan algunos ligamentos y la situación de las raíces respecto a los pedículos y las láminas.
-Una descripción de las raíces y de sus divisiones.
Raíces y divisiones del nivel lumbar
-La charnela toraco-lumbar, con la diferente morfología de las facetas y de las articulaciones facetarias. También una descripción de esta articulación facetaria, con la cápsula, la membrana sinovial, el cartílago, el nervio para las facetas, etc.
Vista axial del raquis lumbar
-Las diferentes partes de la vértebra lumbar, con la forma y disposición de las facetas articulares.
-La anatomía nerviosa y la organización neural del saco tecal de diferentes niveles vertebrales.
En este vídeo podéis ver imágenes de la patología de la columna cervical.
Diagnóstico radiológico cervical
En el vídeo podemos observar las líneas que se utilizan en el diagnóstico radiológico. Con ellas se pueden analizar los ángulos de rotación relativa de los distintos niveles, los segmentos inestables, etc.
También aparecen algunos índices radiológicos como el de Penning, la situación de las láminas, el canal central, etc.
Índices radiológicos cervicales
El vídeo sigue con los diferentes procesos que afectan al canal central y provocan su estenosis. Entre ellos la hipertrofia del ligamento amarillo, los osteofitos, la listesis o la estenosis congénita.
Estenosis del canal central cervical
Hernia discal cervical
Sigue con imágenes de la patología degenerativa como la discal, la facetaria, la artropatía, etc.
Patología degenerativa cervical
En una vista axial, las hernias cervicales duras provocadas por osteofitos y que pueden provocar una estenosis de canal central o del canal lateral. Esta estenosis también la puede provocar otros tipos de hernia que también puede afectar al receso lateral.
Según el tipo de hernia y en un mismo segmento sea central, paramedial o foraminal, la raíz afectada puede ser diferente, con lo que se podría encontrar una correlación clínica.
Hernia de disco a nivel cervical
En el vídeo también aparece otra patología del nivel cervical: la afectación del nervio como estructura. Entre ellas, el estiramiento, la avulsión o la ruptura.
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En el siguiente video podéis ver imágenes de anatomía de la columna cervical.
Anatomía raquis cervical: Vista lateral
El video comienza con una visión de las diferentes estructuras, con una ampliación de la situación de los músculos intertransversos. Entre ellos pasan la arteria y venas vertebrales y la salida de la raíz nerviosa correspondiente.
A nivel coloquial se menciona que las raíces cervicales salen por arriba y las lumbares salen por debajo. Esto se debe a que a nivel lumbar hay cinco vértebras y cinco raíces, pero a nivel cervical hay una raíz más, con lo que el número de la raíz no coincide con el de la vértebra.
Vista lateral del raquis cervical
El video sigue con las líneas que se utilizan para un diagnóstico radiográfico y los diferentes modelos de la orientación de las facetas cervicales.
Esta orientación tiene su importancia durante los movimientos. Así, tanto en la rotación como durante la inclinación, los desplazamientos de los segmentos cervicales no son iguales dependiendo del nivel.
Las articulaciones facetarias cervicales, tienen la morfología de cualquier articulación, con la capsula, la sinovial, etc. A tener en cuenta el nervio para las facetas. No hemos de olvidar que a este nivel cervical, tenemos las articulaciones uncovertebrales, formadas por los procesos unciformes.
Las facetas cervicales
Anatomía raquis cervical: Vistas oblicuas
El video sigue con una descripción de las diferentes estructuras en una vista oblicua anterior y en una vista oblicua posterior.
Destacan el ligamento amarillo y el longitudinal posterior, la arteria vertebral, las raíces nerviosas con las ramas dorsales, el foramen intervertebral, etc.
Siguiendo con la vista posterior, podemos observar una descripción de las estructuras neurales.
Vistas oblicuas posterior y anterior del raquis cervical
Anatomía raquis cervical: Corte axial
Se remarca la salida de la raíz nerviosa con las raíces motoras anteriores y las sensitivas posteriores, el ganglio de la raíz dorsal, la rama facetaria, la arteria vertebral, de nuevo el ligamento amarillo y el ligamento común posterior, el saco dural, el espacio epidural, etc.
En esta misma vista, las zonas para las divisiones preganglinares y las postganglionares, estas con los troncos primarios y secundarios.
También aparece un pequeño esquema con las raíces nerviosas cervicales y los nervios del plexo braquial.
Corte axial del nivel cervical
Y que mal va la nueva interfaz que han puesto los desarrolladores del blog.
En el siguiente video intento mostrar algunos de los movimientos que se realizan entre el occipital y las diferentes vértebras de este nivel, es decir, entre el occipital y el atlas y entre el atlas y el axis.
En el raquis cervical y desde la óptica de la fisiología, hay tres parámetros funcionales de movilidad que son la flexión, la extensión, la inclinación lateral (flexión lateral) y la rotación. Lógicamente estos dos últimos a ambos lados. Pero la mayor parte de esta movilidad tiene que ver con la zona cráneo-cervical y su complejidad, sobre todo en cuanto a los movimientos acoplados.
Lo habitual en la columna cervical son movimientos de media amplitud, para dirigir la mirada aunque intentando mantener su horizontalidad, ocupándose de estos movimientos el nivel cráneo-cervical.
En conjunto, la articulación C0-C1 (occipito-atloidea) realiza el 50% de la flexo‐extensión, mientras que la articulación C1-C2 (atlanto-axoidea) realiza entre el 60 y el 70% de la rotación total.
FLEXIÓN Y EXTENSIÓN CERVICAL
El rango total de movilidad en la flexo-extensión cráneo-cervical, se reparte aproximadamente por igual entre ambos segmentos C0-C1 y C1-C2, es decir entre el occipital y el atlas y entre el atlas y el axis.
Occipito-atloidea
El movimiento de flexo-extensión del occipital sobre el atlas se produce por el deslizamiento de los cóndilos occipitales sobre las masas laterales del atlas. Este deslizamiento de los cóndilos es en dirección contraria al movimiento angular, debido a que es una articulación convexo-cóncava.
La magnitud de flexo-extensión en este segmento se estima entre los 13º y los 25º.
En la flexión la concha del occipital se separa del arco posterior del atlas y los cóndilos occipitales retroceden sobre las masas laterales del atlas. Este movimiento se asocia a la flexión del atlas sobre el axis, por lo que el arco posterior del atlas también se separa del arco posterior del axis.
La flexión y la extensión cervical.
Durante la extensión ocurre lo contrario. Los cóndilos occipitales avanzan y la concha del occipital se aproxima al atlas a la vez que el arco posterior del atlas se aproxima al arco posterior del axis.
Atlanto-axoidea
La movilidad en flexo-extensión del atlas ha sido cuestionada, aunque algunos autores han demostrado radiológicamente su movilidad. En este movimiento de flexo-extensión, el atlas báscula hacia delante y hacia atrás sobre el axis con lo que el arco anterior tiene un deslizamiento cráneo-caudal.
Además, durante este movimiento que es de unos 20º, también existe una componente de inclinación lateral.
INCLINACIÓN LATERAL CERVICAL
Debido a que es habitual realizar la inspección física del raquis cervical por detrás, he de advertir que el gráfico que aparece en el video en este movimiento, está realizado en una vista antero-posterior.
Entre el occipital y el atlas y en este movimiento de flexión lateral de la cabeza se ha descrito un deslizamiento lateral del atlas entre los cóndilos y el cuerpo del axis hacia el lado de la inclinación. Es decir que el atlas se desplaza homolateralmente a la inlinación. Esta flexión lateral es muy pequeña, de aproximadamente 4º a 5º a cada lado.
Movimientos entre el occipital y el atlas
Este movimiento de inclinación del atlas sobre el axis es muy pequeño, de unos 5º a cada lado. Además y durante esta flexión lateral, el atlas realiza un movimiento acoplado de flexión y rotación contralateral.
ROTACIÓN CERVICAL
Más del 50% de la rotación de la cabeza es craneocervical y cuando necesitamos más amplitud, utilizamos la columna torácica.
La rotación del occipital sobre el atlas acompaña a la rotación del atlas sobre el axis, que se realiza alrededor de un eje vertical que pasa por el centro de la odontoides. Esta rotación es un movimiento muy complejo.
Occipital-Atlas
La amplitud de la rotación entre C-0 y C-1, es de 5 a 10º a cada lado. Esta rotación del occipital hacia un lado pone en tensión el ligamento alar del lado contrario. Esta tensión induce un pequeño deslizamiento de ese cóndilo hacia medial. Es decir que en una rotación a un lado, el occipital también se desliza hacia ese mismo lado y se inclina al contrario.
Movimientos entre el atlas y el axis
Atlas-Axis
La rotación es el gran movimiento atlanto-axial, con casi 40º a cada lado. Durante esta rotación del atlas sobre el axis, el atlas tiene un pequeño desplazamiento vertical en dirección caudal. Es decir, que en un lado se desliza hacia delante y bajará, disminuyendo la altura. Del otro lado también desciende y va hacia atrás.
Además, esta rotación axial del atlas se asocia a inclinación contralateral y flexión del atlas con respecto al axis. .
En el siguiente video intento mostrar algunos de los índices radiológicos utilizados de forma habitual a nivel cráneo-cervical, es decir, entre el occipital, el atlas y el axis.
Cada uno de estos índices o métodos utiliza sus referencias para la medición, por lo que lógicamente, no hay mucho que explicar y en caso de necesitarse, es mejor acudir a algún texto para recabar una información más exhaustiva.
En el video, donde es aconsejable ir pausando la reproducción, aparecen muchos de estos índices en las tres vistas.
ÍNDICES RADIOLÓGICOS CERVICALES: Vista lateral
-En la primera parte de video, muestro una serie de líneas que toman como referencia, aparte de al atlas y al axis, el opistion, el basion y el paladar duro. Además del ángulo cráneo-vertebral y del ángulo basal de Welcher tenemos:
-Línea de McGregor. Desde el borde del paladar óseo al punto más inferior del agujero occipital. Esta línea ha de estar por encima de la odontoides.
-Linea de Chamberlain. Se dibuja desde el margen posterior del paladar duro hasta el opistion. El vértice de la odontoides no debe proyectarse más de 2,5 milímetros por encima de esta línea.
-Linea de McRae, Del borde anterior del foramen magno al borde posterior del mismo (opistion). La odontoides debe situarse por debajo de esta línea.
-Línea de Wackenheim, o línea de Thiebaut-Vrousos-Wackenheim. Es la distancia entre el clivus y el vértice de la odontoides.
-Siguen los índices de inestabilidad de Harris, el de Klauss, el de Lee’s y el de Power’s. La inestabilidad es una pérdida del control de la movilidad articular con una posible atenuación ligamentaria, es decir, un aumento de la longitud de los ligamentos craneocervicales que suele detectarse radiográficamente y puede provocar una compresión de las estructuras neurales y vasculares.
-El índice de Powers es la distancia entre el basion y el arco posterior del atlas y debe ser igual a la distancia entre el opistion y el arco anterior del atlas.
-El intervalo atlanto-odontoideo anterior corresponde a la distancia entre el margen (porción) posterior del arco anterior del atlas y la cara anterior de la odontoides. Este intervalo no debe ser superior a 3 milímetros en el adulto o a 4 milímetros en el niño. La distancia normal ha de ser entre 2-3 milímetros y en niños 4-5 milímetros.
-En el intervalo atlanto-odontoideo posterior la odontoides, no debe superar los 13 milímetros.
-Método de Redlund-Jonnell y Pettersson. Se coge la linea de McGregor en diferencia a la vertical de la odontoides. Da una medida de unos 35 milímetros en hombres.
-Método de Ranawat. Mide la distancia del centro de las articulaciones laterales del axis con respecto al plano del atlas. También existe el método de Ranawat modificado, para la subluxación entre el atlas y el axis.
-El método de Clark divide en tres partes a la odontoides.
-El video continúa con el esguince entre C1 y C2 junto a la fractura del cuello de la odontoides o tipo I. -Sigue con los tipos de fractura del axis.
-Por último y en esta vista lateral, los métodos lineales para medir la angulación entre los cuerpos de C2 y el de C3 o entre sus bases, así como el método de medición de la traslación (desplazamiento) entre estas vértebras. vértebras.
Radiología craneocervical. Índices.
Métodos de medición: Subluxación atlas-axis.
ÍNDICES RADIOLÓGICOS CERVICALES: Vista anterior
-Tipos de fracturas del axis: de la odontoides, del cuello y de la base, que pueden estar desplazadas, alineadas o anguladas. En las fracturas de la apófisis odontoides tenemos diferentes tipos: Tipo I: En la parte superior (vértice) y lateralmente (normalmente oblicua). Tipo II: En la base pero solo la apófisis. Tipo III: Arrastra parte del cuerpo vertebral del axis.
-Fracturas del atlas.
Índices entre C0-C1: Las línea basilar de Wackenheim o línea bimastoidea de Fischgold’s, la línea bidigastrica de Fischgold’s y la línea de Schmidt-Fisher.
-La línea Bidigástrica de Vetzger y Fischgold. Une las dos ranuras donde se inserta el músculo digástrico en la cara interna de la base de la mastoides. Esta línea pasa por encima del vértice de la odontoides.
-Otra forma de detectar en una proyección anteroposterior una impresión basilar es trazar la línea basilar de Wackenheim. Esta línea une los extremos inferiores de ambas mastoides y suele situarse un centímetro por debajo de la línea bidigástrica.
-Los esguinces entre C1 y C2, como la torticolis traumática en rotación o la subluxación.
Fracturas del atlas y del axis.
ÍNDICES RADIOLÓGICOS CERVICALES: Vista axial
-En esta vista muestro los índices utilizados en la RMN a nivel del atlas para los espacios que ocupan cada una de las estructuras. Dividimos el canal central en tres partes: La apófisis odontoides ocupa un tercio, la médula otro tercio y el último tercio es la zona de seguridad libre, por delante y por detrás de la médula.
-El video acaba con los tipos de esguince entre C1 y C2 según Fielding y Hawkins: unilateral, bilateral y posterior. posterior.
Tipos de esguinces entre el atlas y el axis.
Esperando que os sea de utilidad.
Un saludo a todos.
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