CON MIS MEJORES DESEOS

Que paseis estas fechas como mejor os plazca y de la mejor manera posible.

Mis mejores deseos en este enlace a un video animado.

Que el próximo año sea mejor que este.

Un saludo a todos.
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Modelo de Charnela Lumbosacra.

Veamos otra pincelada “ajena” a la cintura escapular.

Al igual que en el aporte sobre como practicar con un segmento vertebral hecho por nosotros mismos, esta entrada también es útil por el hecho de solventar esa necesidad que a veces tenemos de tener entre las manos algo que nos ayude a estudiar y entender ciertas cosas. Aunque considero que el video es suficientemente explicativo, podéis encontrar las pocas instrucciones necesarias AQUÍ. Espero que sea útil para alguien.

La charnela lumbosacra

No explicaré esos comportamientos que darían por si solos a unas cuantas entradas. Solo recordar que de acuerdo a un determinado movimiento que realice la columna vertebral, así se posicionará el sacro y lo propio a la inversa, como se comporta L-5 a los requerimientos del sacro según un determinado movimiento a través de uno de sus ejes.

Llevado a la práctica es jugar con diferentes combinaciones de inclinación y rotación del raquis lumbar para practicar con la respuesta del sacro.

O al contrario, posicionando el sacro en un determinado movimiento alrededor de uno de sus ejes, practicar con la respuesta de L-5 en cuanto a que inclinación y que rotación realizaría en respuesta a ese requerimiento.
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Reflexiones en la segunda fase.

Pues sí, es una reflexión en esta segunda fase. Esta entrada no trata de ET’s, ni que a nuestro mundillo, el de los “fisios”, nos consideren un poco como alienígenas, que poco nos falta. Porque existir, existimos, pero a veces pienso que nadie nos ve.

Me refiero a que la primera fase ya la he pasado, la fase de prueba, la de aprender cómo funcionan algunas cosas en el mundillo de los blogs y de los videos, todas desconocidas para mí. Esa fase en la que también he dudado de si todo lo que he subido a la red, tanto en los blogs como en los canales de YouTube es útil para alguien y puede sacar algún provecho. Por algunos correos y comentarios "cara a cara" parece ser que sí.

Y los que piensan que no, pues por lo visto (o por lo “no visto”) no opinan, con lo que no me puedo aprovechar de esas “no opiniones”, que en parte son las que me han llevado a subir estas reflexiones, por si les pueden ayudar en algo.

Pausar los videos.

En la descripción de algunos videos e incluso aquí, en varias entradas, he mencionado la sugerencia de pausar el video en cada cambio de secuencia.
Como “experimento” hemos visionado los videos de las “series 9 y 10” con algunos alumnos, alguno de los cuales me había comentado que se perdía al seguir los símbolos. Nadie se ha de ofuscar si no entiende lo que ve y menos aún negativizar esa falta de comprensión pues nadie nace enseñado.
A estos alumnos les hacía pausar el video a cada cambio de iconografía y les inducía a razonar en lo que estaban viendo: ¿Qué ha cambiado? ¿Qué ves ahora? ¿Qué hipótesis sacas de lo que ves? ¿Qué piensas que puede pasar a partir de este cambio? etc. No tiene mayor secreto.
Algunas respuestas de estos alumnos fueron del tipo “ahora si lo entiendo” aunque también hubo alguna “pues me he quedado igual”. Bien, ambas opciones son validas.

Ahora solo falta aplicar esos razonamientos (los vuestros, claro) cuando tenemos el paciente delante y no hacer encajar nuestras opciones a un solo hecho coincidente con el que marca el diagnóstico prescrito. Es decir, aquí pone que el sujeto tiene tal cosa, pues aplico tal técnica sin intentar cuanto menos ir un poco más allá de “esa tal cosa”.

A propósito de las técnicas.

Por otra parte, hace unos días en un diálogo (discusión hay quien lo interpreta como pelea) con otro grupo diferente de alumnos surgió la afirmación de que “tal” técnica era totalmente efectiva para una patología concreta del hombro. No lo negué, pero mi primera respuesta fue ¿por si sola? Para seguir con ¿y el espacio claviculocostal lo dejas como esta? (pobre clavícula, es una incomprendida) ¿y la modificación escapular? ¿Y ese músculo que tal vez esta acortado? ¿Y la debilidad de…?
Les intentaba decir que no se ha de estar en contra de ninguna técnica, sean con nombre propio al modo de una franquicia, sean técnicas nombradas al “uso” o porque es lo que se lleva y menos aún si se ataca a una para defender a otra. Mi opinión, que no hipótesis, es que debemos dejar todas las puertas abiertas sin afirmaciones tajantes. Quien no ha oído: esto solo se normaliza con tal maniobra, o que esta técnica solo se hace de tal manera, o que tal otra no sirve para nada, etc.

Evidentemente este comentario no va del todo con los alumnos, sobre todo si están en formación continua. A ellos se les puede aplicar otro razonamiento basado en cuestiones didácticas, es decir, que en el hoy solo se hace “esto” y de “esta manera” y para el mañana, ya tendrán un buen abanico de nuevas posibilidades de elección, incluso descartando o modificando cosas ya aprendidas.

Comparando las valoraciones.

Si cuando valoro una pelvis, con el inmenso arsenal de pruebas de que disponemos, según el resultado de cada una de ellas voy modificando ese encadenamiento de tests, voy cambiando mi hipótesis diagnóstica, etc. ¿Por qué no hipotetizo de igual manera con el hombro?

Si en la pelvis recurro a la valoración muscular, a la movilidad de las diferentes estructuras que la componen, a valorar sistemas alguno de los cuales son lejanos… En el caso de la cintura escapular ¿Solo existe la glenohumeral? ¿No hay más cosas a valorar? ¿Nos hemos olvidado de trabajar los músculos y las articulaciones de todo este complejo? ¿No podemos aquí también compaginar todo el abanico de técnicas de las que disponemos, como hacemos en otros niveles?

Solo son hipótesis.

Con todo, no pretendo con ninguno de estos aportes afirmar que la causa de por ejemplo un hombro doloroso de llamémosle “etiología desconocida”, sea una modificación del posicionamiento y alineación de sus estructuras. A nadie se le escapa que este tipo de afectación acaba a menudo encajada en algún diagnóstico “habitual” que afecte al espacio subacromial o al tendón del supraespinoso, o vete tú a saber lo que sale del “cajón de sastre”.

A partir de todo lo anterior, observar, palpar, razonar, opinar… ¿o era hipotetizar? Pues eso, si es por hipotetizar que no quede. Todo adobado con una aceptable y no infalible base teórica, claro.

Es evidente que todo esto lo hago porque me gusta y este aporte es solo una reflexión, que soy fisioterapeuta. Que le voy a hacer.
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11-Disfunción Hombro Alto-Bajo (Vista Lateral).

Voy a intentar describir este video subido al YouTube al modo que lo he conformado.

En la primera parte del video, vemos el rango normal del movimiento de flexión y el de extensión en un sujeto en una vista de perfil. Este rango normal coloreado en verde, se transporta a la silueta de la izquierda. Posteriormente y en esta misma figura aparecerá como se modifica la posición de este rango, cuando lo colocamos sobre un hombro alto o sobre un hombro bajo.

A) Hombro Alto.

En esta secuencia vemos a la derecha la silueta de un sujeto de perfil que mantiene el hombro alto, con lo que se modifica la orientación de la cavidad glenoidea y por ende la relación normal glenohumeral. Aparece en rojo los mismos rangos pero en su nueva situación y con un cambio en la posición del punto neutro (N) y de los límites de la flexión y de la extensión.

Vemos que al realizar la flexión, el brazo se debería detener en lo que sería su límite de rango normal de acuerdo a una relación glenohumeral correcta, es decir, unos grados antes. Pero esta situación hace perder funcionalidad al sujeto, por lo que continúa hasta situar el brazo en lo que él considera es su “normalidad”, es decir, más hacia la verticalidad aumentando el rango con una “más flexión”. La glenohumeral no toleraría este nuevo final de rango en esta situción de disfunción de hombro alto.

Lo propio ocurre al llegar al final de la extensión, pero aquí el sujeto detiene el brazo unos grados más allá del teórico punto normal.
A la vuelta de estos movimientos, el paciente deja el brazo en una posición neutra, vertical, en lo que él considera su punto de reposo (línea verde), pero en realidad mantiene el brazo con unos grados de permanente flexión, pues en esta nueva situación la glenohumeral tendría este punto más atrás (linea roja). Durante la inspección, se observaría un “brazo corto”.

B) Hombro Bajo.

En esta parte del video vemos una situación parecida a la anterior pero en un posicionamiento de un hombro bajo. Permanece el rango normal en verde y su nueva situación en rojo. Igualmente se modifica la orientación de la cavidad glenoidea y la relación de la articulación glenohumeral. Por consecuencia cambia la posición del punto neutro (N) y aparecen nuevos límites de la flexión y de la extensión para esta situación de disfunción de hombro bajo.

Vemos que al realizar la flexión, el brazo se detiene en un nuevo límite que en realidad es una “más flexión”. La glenohumeral en todos los gestos cotidianos, con el tiempo no tolerará este nuevo final de rango.
Lo propio ocurre al llegar al final de la extensión. La glenohumeral debería detener el brazo en su límite de extensión que requiere una relación normal de la articulación. Pero aquí el sujeto ha perdido rango de extensión por lo que en su función lo lleva en lo que sería una “más extensión”.
A la vuelta de la flexión o de la extensión y en posición de reposo, deja el brazo vertical con lo que la articulación glenohumeral estaría en ligera extensión. Además, se observaría un “brazo largo”.

C) Comparativa.

En estas tres siluetas de perfil, vemos estas modificaciones de ambas situaciones de hombro alto o bajo juntas. Aparecen a la vez y por este orden:

-Aparecen las tres siluetas con los posicionamientos del hombro normal, alto y bajo.

-Modificación del punto neutro, en un caso más anterior y en el otro más posterior.

-Cambio en los límites de flexión.

-Cambio en los límites de la extensión.

-Desaparecen en orden inverso las anteriores modificaciones.

-Quedan las tres siluetas con sus rangos.
Recordad que el punteado verde representa al teórico rango normal y el punteado rojo es el mismo rango, pero en su nueva situación.

Estas modificaciones se deben entre otras, al seguir la escápula el contorno curvo del tórax, con lo que la cavidad glenoidea modifica su orientación y su situación.

Hay una notable perdida de eficacia en todos los movimientos con una mala información de la propiocepción al ser los inicios de los movimientos erróneos, en ligera flexión o en ligera extensión. Como el paciente ha modificado estos puntos, estas posiciones relativas de flexión o extensión, alteran la tensión y las alineaciones de las diferentes partes blandas.

En la inspección en relación a los planos anatómicos corporales, al observar el brazo, podría parecer que la relación glenohumeral es correcta.
En ambos casos hemos de tener en cuenta también la modificación de la articulación acromioclavicular (el círculo que hay sobre el acromion) y evidentemente como se modifica toda la fisiología del sistema clavicular.

Esta entrada se complementa con las entradas que relaciono a continuación, con la mismas disfunciones pero desde una visión anteroposterior: 10-3:Disfunción Hombro Bajo, 10-2:Disfunción Hombro Alto y 10-1:Disfunción Hombro Alto/Bajo.

Leyes de Fryette

Como no todo va a ser cintura escapular, vamos a dar una ojeada al raquis.
A veces para entender y luego aprender algunas cosas, es como si necesitáramos tenerla entre las manos. ¿Quién no ha gesticulado alguna vez con las manos y los dedos al pensar en las disfunciones somáticas vertebrales? Bien, aunque el título de la entrada sea este, no explicaré aquí las Leyes de Fryette.

Trato de clarificar un poco los videos de la construcción de una especie de modelo casero –digamos en 3D- para practicar mientras se aprenden o mientras se recuerdan estas leyes. Y aunque para muchos esto parezca una tontería, a buen seguro será útil para los que me lo habéis pedido... sin descartar la opción de que también podemos comprar una columna... pero eso es otra historia.

Acoplamientos Mecánicos NO NEUTROS (Mecánica del TIPO II).

En realidad hablamos de un modelo para practicar con los Acoplamientos Mecánicos NO NEUTROS o para los que lo preferís, Mecánica del TIPO II. Es decir, que tendríamos las FRS y ERS con la rotación y la inclinación homolaterales. Eso sí, sin entrar en controversias con los amigos Fryette, Lovett, Stoddard, Greenman, etc. y las diferentes versiones de combinación entre niveles, leyes y grados.

Si colocamos unos “frenos” en las guías de esos modelos, simulamos que una de las facetas no converge o no diverge, provocando que la faceta contralateral rote y se incline -en este caso- hacia el mismo lado. Para “llevarlo” mejor podemos utilizar chinchetas o clips de colores y nos podemos hacer unas flechas también coloreadas.
He realizado dos modelos.

a) Modelo sencillo:

No tiene ningún problema pero para "por si acaso", la explicación tipo "trabajo manual" de cómo hacer este modelo llamémosle sencillo, está AQUÍ.
Colocamos ambas cajetillas apoyadas sobre la mesa y practicamos el tema. Si colocamos dos objetos en esas guías, las facetas inferiores de la vertebra superior irán hacia la convergencia (Cv) y hacia la divergencia (Dv).

 
Ahora si por ejemplo bloqueamos la faceta derecha hacia la convergencia (en el video he colocado una chincheta roja), la vértebra podrá realizar la flexión, pero al ir desde el punto neutro (es un ejemplo, no una hipótesis) hacia la extensión, la faceta bloqueada no se deslizará. La faceta izquierda que está libre en el modelo, si que convergerá, con lo que la vértebra realiza una inclinación izquierda (… y nosotros le ponemos la rotación izquierda). La transversa izquierda estará descendida y posterior.

Siguiendo con la “Mecánica NO NEUTRA del TIPO II” la podríamos definir como una FRSi.

b) Modelo un poco más complejo:

He de decir que la complejidad de este modelo está en su construcción, no así al ser utilizado como objeto de prácticas, pues es muy parecido al modelo sencillo.

En este modelo podemos poner unos trozos de clip (que se quedarán fijos) en las guías centrales de cada faceta que simularán el movimiento normal hacia la convergencia y hacia la divergencia.
Si colocamos otro trozo de clip o una chincheta en cualquiera de los otros orificios más pequeños, esta faceta no irá hacia uno de los movimientos aunque si hacia el contrario.

En el video he utilizado para este modelo, el mismo ejemplo de disfunción que en el video del modelo “sencillo”.

Ahora os toca jugar a vosotros con todas las posibilidades de este modelo de segmento vertebral, cambiando esa "fijación" de sitio y utilizando la flexión o la extensión.

10-3-Disfunción Hombro Bajo.

En este video muestro -entre otras- dos posibilidades de hombro bajo aunque hay otras diferentes situaciones que pueden provocar esta deficiencia postural. El comportamiento de la articulación esternoclavicular suele ser el mismo en ambos casos, deslizándose la clavícula a nivel esternal en sentido superior y medial.

Respecto a las inserciones, en estos casos, las estructuras que se insertan en sentido ascendente suelen estar acortadas y las que tienen inserciones en sentido descendente pueden estar tensas o débiles. En el caso de las inserciones claviculares tendremos en cuenta el comportamiento contrariado entre ambos extremos de la clavícula. Por otra parte se ha de pensar que ciertas estructuras vasculonerviosas pasan por debajo o a través de algunas de estas partes blandas que pudieran estar tensas.

Si el paciente compensa esta alteración de la hemicintura escapular baja modificando la posición del brazo para mejorar la función, en la inspección en relación a los planos anatómicos corporales, podría parecer que la relación glenohumeral es correcta. En realidad no es así, pues la orientación de la cavidad glenoidea ha cambiado y la armonía articular de la cintura escapular durante esta función sería incorrecta.

En esta posición descendida se modifican los deslizamientos de las superficies articulares de todo el complejo articular del hombro. Además, se pueden presentar desequilibrios tensionales de las partes blandas e incluso un más que probable síndrome compresivo vasculonervioso, por este exceso de tensión. Hemos de tener en cuenta también que la clavícula se aproxima a la primera costilla.

(Esta entrada se complementa con las entradas 10-1-Disfunción hombro alto/bajo y 11-Disfunción Hombro Alto/Bajo (Vista Lateral).

A- Escápula descendida:

La articulación acromioclavicular esta más baja de lo normal e incluso en algún caso puede estarlo aún más que la articulación esternoclavicular. El húmero puede realizar una rotación interna para compensar este descenso y una ligera abducción. La escápula realiza una rotación superior bajo la clavícula. En este caso, la cavidad glenoidea aunque lógicamente esta más baja, no modifica mucho su orientación, tal vez ligeramente hacia caudal.

B- Escápula en rotación inferior:

En esta situación al igual que la anterior el extremo clavicular lo encontramos muy bajo. La cavidad glenoidea se orienta a caudal con lo que el húmero se posicionaría en aducción si mantiene su relación articular normal. Como esta situación es físicamente imposible, en realidad se posicionaría en abducción relativa. Además el sujeto al balancear los brazos se tocaría con las manos el cuerpo por lo que modificaría este posicionamiento aún más hacia la abducción.

El acromion realiza una rotación inferior bajo la clavícula. Se puede observar un ángulo superior de la escápula sobreelevado de su nivel de referencia anatómico, mientras que el ángulo inferior se desplaza a medial.

En la segunda parte del video vemos dos muñequitos en estas dos situaciones de hombro bajo. Se muestra desde una óptica funcional estas modificaciones relativas en la situación del brazo hacia la abducción o aducción respecto a la relación glenohumeral. Esta relación es correcta pero en los gestos cotidianos el paciente la encuentra incomoda (nube que representa el pensamiento).

El sujeto reposiciona el brazo para una función más cómoda pero quedando alterada la relación de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea (iconos de peligro).

10-2-Disfunción Hombro Alto.

En este video muestro tres posibilidades –entre otras- de hombro alto a las que debemos prestar atención, pues aunque tienen diferencias entre ellas, también pueden mezclarse. El comportamiento de la articulación esternoclavicular suele ser el mismo, deslizándose la clavícula a nivel esternal en sentido inferior y lateral.

En un sujeto con una cintura escapular en posición alta, hemos de contemplar como hipótesis si las estructuras que se insertan en sentido ascendente están tensas o débiles o si las que tienen inserciones en sentido descendente pudieran estar acortadas. En el caso de las inserciones claviculares tendremos en cuenta el comportamiento contrariado entre ambos extremos de la clavícula.

Este punto crece en importancia si pensamos que ciertas estructuras vasculonerviosas pasan por debajo o a través de algunas de estas partes blandas, con lo que pueden verse afectadas por este hecho.
Además tendremos en cuenta los trayectos vasculonerviosos a la par que visionamos la escápula en una situación anatómica anómala. Es decir que por ejemplo en una rotación inferior, la escotadura coracoidea (una hoja de cuchillo) se desplaza a caudal y lateral.

Hombro alto  

Desde la óptica funcional, si el paciente compensa esta alteración de la hemicintura escapular modificando la posición del brazo para mejorar la función, en la inspección en relación a los planos anatómicos corporales, podría parecer que la relación glenohumeral es correcta. En realidad no es así, pues la orientación de la cavidad glenoidea ha cambiado y la armonía articular de la cintura escapular durante esta función sería incorrecta.

Esta entrada se complementa con las entradas 10-1-Disfunción hombro alto/bajo y la 11-Disfunción Hombro Alto/Bajo (Vista Lateral). con el mismo título pero con diferente vista.

A- Escápula ascendida:

Encontramos todas las referencias altas. La articulación acromioclavicular esta elevada y para mantener el brazo pegado al cuerpo la escápula realizaría una ligera rotación inferior bajo la clavícula, con lo que el húmero estaría en una sutil situación de aducción relativa. En este caso, la cavidad glenoidea no modifica su orientación aunque lógicamente esta más alta.

B- Escápula en rotación superior:

Esta rotación escapular orienta la cavidad glenoidea en sentido craneal, con lo que el húmero en su relación correcta estaría alto y en abducción. Veríamos un sujeto con la mano alejada del cuerpo. Si el paciente la acerca, posicionaría al húmero en una aducción relativa con las consiguientes modificaciones en las diferentes partes blandas de la zona, incluso distantes.

El acromion realiza una rotación superior bajo la clavícula (al contrario que la situación anterior) y el ángulo inferior de la escápula se desplaza hacia lateral. Lógicamente la apófisis coracoides también se presentaría alta. A veces la raíz de la espina del omoplato se aproxima al eje raquídeo.

C- Escápula en rotación inferior:

En esta situación no siempre la articulación acromioclavicular está más alta. La cavidad glenoidea -al contrario que la situación precedente- se orienta a caudal con lo que el húmero se posicionaría en aducción. El sujeto por ejemplo, al balancear los brazos se tocaría con las manos el cuerpo por lo que ante esta “incomodidad” modificaría este posicionamiento del húmero hacia la abducción.

Se observa un ángulo superior de la escápula sobreelevado de su nivel de referencia anatómico, modificando la pendiente del cuello, mientras que el ángulo inferior se desplaza a medial.

En la segunda parte del video vemos tres muñequitos en estas tres situaciones de hombro alto. Se muestra desde una óptica funcional estas modificaciones relativas en la situación del brazo hacia la abducción o aducción respecto a la relación glenohumeral. Esta relación es correcta pero en los gestos cotidianos el paciente la encuentra incómoda (nube que representa el pensamiento).

El sujeto reposiciona el brazo para una función más cómoda pero quedando alterada la relación de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea (iconos de peligro).

10-1-Disfunción hombro alto-bajo

En este video intento mostrar las diferentes posibilidades que encontramos cuando un sujeto presenta un déficit postural con un muñón del hombro en posición alta o baja. Recordad que son hipótesis y que hay ciertas discrepancias entre autores. Esta entrada se complementa con la 11-Disfunción Hombro Alto/Bajo (Vista Lateral).

Al modificarse los deslizamientos de las diferentes articulaciones, la armonía articular del complejo articular durante la función sería incorrecta siendo causa o efecto de alteraciones en el equilibrio tensional de las partes blandas. Por esta razón hemos de prestar atención a las estructuras que se insertan en la escápula y en la clavícula.

Estos desequilibrios tensionales pueden ocasionar múltiples síndromes no solo musculoligamentariois, sino que también síndromes compresivos neurovasculares e incluso diferentes alteraciones facetarias a nivel de la columna vertebral.

Durante la inspección podemos observar un brazo en alineación correcta en relación a los planos anatómicos corporales, cuando en realidad el individuo tal vez ha modificado esta posición para mejorar la función. Con esto y al haber cambiado la orientación de la cavidad glenoidea, el húmero posiblemente este –entre otras- en un posicionamiento relativo de abducción o adducción.
Mencionar que puede haber múltiples combinaciones y estas, son solo una muestra.

SUGERENCIA: Como ya he mencionado en alguna otra entrada, sería recomendable ir pausando el video, prestar atención a cada símbolo, flecha, etc. y veréis que no es tan complicado como parece en una primera visualización.

HOMBRO ALTO

Se suele observar en un sujeto con todas las referencias anatómicas situadas más altas que el lado sano, sobre todo el acromion. Además una apariencia de cuello corto y un diámetro superior torácico disminuido.
Estas tres situaciones que siguen son las mismas que las de la entrada 10-2-Disfunción Hombro Alto pero ampliadas.

a- Escápula ascendida:

Se observa una articulación acromioclavicular alta -y por ende el brazo- realizando la escápula una ligera rotación inferior bajo la clavícula. La cavidad glenoidea no modifica su orientación aunque lógicamente esta más alta.

b- Escápula en rotación superior:

Con esta rotación la cavidad glenoidea se orienta en sentido craneal, con lo que el húmero estaría alto y en abducción. El acromion realiza una rotación superior bajo la clavícula (al contrario que la situación anterior) y el ángulo inferior de la escápula se desplaza hacia lateral. En algunos casos la raiz de la espina del omoplato se aproxima al eje raquídeo.

c- Escápula en rotación inferior:

En esta situación no siempre la articulación acromioclavicular esta más alta. La cavidad glenoidea -al contrario que la situación precedente- se orienta a caudal con lo que el húmero se posicionaría en aducción. El ángulo superior de la escápula se eleva notablemente y el inferior se desplaza a medial.

HOMBRO BAJO

Se suele observar en un sujeto con todas las referencias anatómicas situadas más bajas que el lado sano, sobre todo el acromion que puede estar incluso más bajo que la articulación esternoclavicular. Además la pendiente del cuello se modifica, con una apariencia de cuello largo. El diámetro superior torácico aumenta.

 
Estas dos situaciones que siguen serán las mismas que las que aporte en la entrada 10-3-Disfunción Hombro Bajo.

a- Escápula descendida:

Se observa una articulación acromioclavicular baja -y por ende el brazo- realizando la escápula una rotación superior bajo la clavícula. La cavidad glenoidea no suele modificar mucho su orientación aunque lógicamente esta más baja.

c- Escápula en rotación inferior:

La cavidad glenoidea se orienta a caudal con lo que el húmero se posicionaría en aducción. El ángulo inferior de la escápula se desplaza a medial y el superior se eleva ligeramente.
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9-2-Hombro en protracción.

Veamos otro video de un hombro en protracción y también en una vista aérea con las mismas características de la anterior entrada. La imagen que veis aquí en el blog es una adaptación de un fotograma del video.

Hombro en protracción.

Observad que en color verde están los teóricos posicionamientos correctos de las diferentes estructuras y el rango de rotación normal (aquí también hay controversias, es decir, muchos números diferentes).

En la siguiente secuencia aparecen en rojo tanto los posicionamientos en protracción como el nuevo rango. Si prestamos atención, al modificarse la situación fisiológica de este rango, se podría perder rotación externa y la eficacia de la rotación interna se vería disminuida. Si el paciente quiere recuperar esta rotación perdida, en realidad estaría llevando a la articulación más allá de su propia fisiología.

Ahora vemos la eficacia del brazo representada en ese muñequito. En verde la situación normal y en rojo la anómala, que en este caso es el cambio de la orientación de la cavidad glenoidea debido a un hombro en protracción.

Pero en esta situación anómala -como ya explique en la anterior entrada- con esta disfunción de protracción, la relación entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea puede ser correcta, aunque no para el paciente, pues el brazo puede perder rango de movimiento, eficacia e incluso el paciente deambula rozándose el cuerpo. El riesgo aún sigue estando en la posición de la escápula.

En la siguiente serie de secuencias el paciente modifica la posición del brazo para ganar funcionalidad, es decir, rectifica esta “incomodidad” por lo que lo rota el brazo a externa o esa es la hipótesis que se propone en este aporte.

Ahora es la articulación glenohumeral la que mantiene una relación incorrecta. Ha perdido su relación normal pudiendo aparecer múltiples patologías debido al desequilibrio tensional de las partes blandas.

Creo que si visionáis de nuevo el video y prestáis atención a estas hipótesis, vais observando los símbolos, pausáis el tiempo, etc. ahora seguramente lo entenderéis mejor.

Recordad que esta entrada se complementa con la entrada 9-1-Disfunción hombro en protracción.

9-1-Disfunción hombro en protracción.

Este video comienza con el movimiento de protracción del hombro, observándolo desde una vista aérea… entendiéndose como protracción el movimiento de una parte del cuerpo hacia delante en un plano transversal y alrededor de un eje vertical (eso sí es pura y dura teoría).

Hombro en protracción

Bien, durante este movimiento (siempre según autores) disminuye el ángulo omoclavicular por lo que la escápula junto al deslizamiento en abducción, realiza una rotación externa respecto a la clavícula, con lo que la cavidad glenoidea evidentemente también modifica su orientación más a lateral (siempre en relación a la clavícula). A la vez la clavícula realiza una rotación anterior y el diámetro superior torácico aumenta.

 
En el movimiento contrario, es decir, en la retracción (movimiento de una parte del cuerpo hacia atrás…), todo es a la inversa, orientándose la cavidad glenoidea respecto a la clavícula más a medial. Estos serían los movimientos normales.

En la disfunción del hombro en protacción el sujeto mantiene el muñón del hombro adelantado con lo que entra en riesgo de diferentes patologías. En la ampliación que veis en el video, podemos observar que la relación glenohumeral es correcta (rectángulo verde) con lo que no se ha de corregir. Ahora bien, en las actividades normales del individuo, durante la marcha o cualquier otra función, esta buena relación de la articulación supondría por ejemplo una dirección y un movimiento de balanceo de los brazos oblicuo (flechas verdes), con un posicionamiento del mismo hacia medial, es decir, hacia el cuerpo.

Evidentemente esta situación aun siendo una relación articular correcta, es incómoda para el paciente (esa nube que representa el pensamiento con un símbolo de peligro), por lo que la modifica colocando el brazo en rotación externa (húmero silueteado en rojo). Recordar que estamos ante un sujeto con un hombro en protracción “permanente”.

Ahora el paciente esta en una situación cómoda (nube con el OK), con el brazo y su función en una posición teórica alineada, pero es respecto a los planos del cuerpo, no así respecto a los planos de la escápula y a la orientación de la cavidad glenoidea pues ahora la relación glenohumeral es incorrecta (rectángulo rojo), con riesgo para las diferentes estructuras, no solo de la zona, sino que incluso lejanas. 

En una inspección parecería que el brazo mantiene una posición correcta cuando en realidad esta en rotación externa y recordemos que la clavícula se mantendría en una posible rotación anterior.
Recordad que la iconografía utilizada en todos mis videos esta descrita en esta ENTRADA sobre la iconografía utilizada.

Ahora solo cabe desplegar el abanico de hipótesis sobre el comportamiento y el estatus de las estructuras que se insertan en la clavícula y escápula, en las estructuras que pasan por debajo de la clavícula, en el riesgo que supone mantener el húmero en rotación externa permanente, en las posibles disfunciones que provocaría el desequilibrio tensional nefasto de las partes blandas, en si hemos de prestar atención y normalizar de entrada los déficits de la articulación glenohumeral, y si es por hipótesis (que no pagan impuestos) pondremos un largo etc.

Y como seguimos hipotetizando: en este supuesto de un “antes de…” se debería modificar la orientación de la cavidad glenoidea, es decir, resituar la escápula en un posicionamiento correcto para evitar una progresiva degeneración del complejo articular del hombro con la consiguiente pérdida de función.
En un hombro posicionado en retracción, ocurriría aproximadamente lo contrario.

-Esta entrada se complementa con la entrada 9-2-Hombro en protracción.

6-Movimiento de rotación clavicular.

La rotación de la clavícula

El movimiento de rotación clavicular que vemos en este video, lo realiza la clavícula durante la flexión y la extensión máximas del brazo. Como he mencionado en otros videos, al final de estos movimientos la clavícula se detiene antes que la escápula. Es decir, que el movimiento de la faceta acromial impuesto por el movimiento de rotación posterior (en la flexión) o anterior (en la extensión) de la escápula se desplaza un poco más (+) que la faceta clavicular (-).

La importancia en caso de existir alguna disfunción durante esta rotación, reside en el deslizamiento erróneo de las superficies articulares, en las partes blandas que se insertan en la clavícula y en los diferentes elementos que transcurren bajo ella.

En la imagen aparece representado el movimiento de rotación anterior de la clavicula impuesto por la fisiología de la extensión del brazo.

Recordad que los videos sobre el movimiento del hombro enumerados del 4 al 8 (al igual que las entradas) se complementan entre ellos. Los símbolos e iconos que aparecen en cada uno de ellos, están puestos con idéntica intención.
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7-Movimiento esternoclavicular

El movimiento de la articulación esternoclavicular que aparece en este video nº 7 , se complementa con el video número 5 del movimiento acromioclavicular. Por este motivo la imagen que inserto en esta entrada corresponde a ambos videos. La de este video número 7 es la de la mitad derecha.

La movilidad esterclavicular

Este video no creo que tenga ningún secreto para nosotros. Me expreso en “nosotros” porque hablo de nosotros los “fisios”. Algún colega me ha comentado que practica esa parte algo olvidada de nuestra profesión que es la de educar a los pacientes, por lo que les enseña todo tipo de imágenes, entre ellas las de los blogs y los videos de YouTube.

En los desplazamientos del muñón del hombro que veis en esas imágenes, la doble flecha azul indica el pivote fisiológico que representa el ligamento costoclavicular que también está representado. Recordad que esos interrogantes (¿?) indican una cierta discrepancia en esos desplazamientos, aunque en realidad es casi en todos, pero eso es otra historia.

Como en las anteriores entradas, durante la flexoextensión del brazo, se produce la rotación clavicular. Este movimiento de rotación de la clavícula, algunos autores lo definen como movimiento de la articulación acromioclavicular y otros de la esternoclavicular. Dejémoslo en movimiento de rotación de la clavícula.

Izquierda: Video nº 5 - Movimiento Acromioclavicular / Derecha : Video nº 7 - Movimiento Esternoclavicular.

5-Movimiento acromioclavicular.

Movimiento acromioclavicular

El movimiento de la articulación acromioclavicular durante los desplazamientos del muñón del hombro corresponde a este video nº 5 (ver videos nº 4, 6 y 7). Es de hecho una representación gráfica de la movilidad de la clavícula y del acromion durante estos movimientos, advirtiendo que el contacto de la clavícula no es con tanto apoyo.

El círculo con una punta de flecha indica el sentido de la rotación (externa o interna) que realiza el acromion bajo la clavícula (punto en el que hay un cierto desacuerdo entre autores). También he colocado unos diagramas que representan la abertura o el cierre del ángulo omoclavicular y el aumento o disminución del diámetro torácico superior. Las flechas en estos iconos indican que aumentan o disminuyen.

En la elevación y el descenso del muñón del hombro, aparece una flecha que indica el deslizamiento a lateral o medial de la clavícula sobre el acromion. Igualmente podéis ver la rotación superior o inferior que realiza la escápula bajo la clavícula.

Con las rotaciones de la clavícula (ver también video nº 6) que se producen durante la flexoextensión del brazo (flechas que aparecen en el video a la izquierda), el signo (+) indica que la escápula y por ende el acromion, va un poco más lejos en ambos movimientos, que la clavícula que se detiene antes (señal de stop).

(La imagen insertada en la entrada: 7-Movimiento esternoclavicular, veis que está dividida en dos. La que corresponde al video de este aporte es la de la mitad izquierda).
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8-Movimientos de la escápula.

Dado que este video nº 8 es muy similar al video número 4, la imagen que inserto aquí corresponde a ambos videos. La de este video es la mitad derecha.

Movimiento de la escápula

Observamos en una vista posterior los movimientos de la escápula al mover el muñón del hombro y el brazo. Hay dos puntos a los que hemos de prestar atención:

-Uno es que la escápula se desplaza siguiendo el contorno curvo del tórax.

-El segundo punto es que en la observación de la escápula y sus movimientos hemos de disociar por un momento si estamos siguiendo los planos anatómicos de la escápula o el plano de referencia del sujeto.

Y como no, hemos de tener en cuenta que hay algunas discrepancias en la opinión de diferentes autores respecto a los movimientos “minimales” de la escápula, sobre todo al final de cada rango.

Izquierda: Video nº 4 - Movimiento Cintura Escapular / Derecha : Video nº 8 -Movimiento Escápula

4-Movimiento cintura escapular.

Aunque no creo que los videos sobre el movimiento del hombro enumerados del 4 al 8 -que se complementan entre ellos- hayan representado problema alguno, también voy a explicarlos un poco. Los símbolos e iconos que aparecen en cada uno de ellos, están con idéntica intención.

Movimiento de la cintura escapular

En este video nº 4 que he titulado “Movimiento de la Cintura Escapular” intento mostrar el movimiento del muñón del hombro en los planos transversal (horizontal) y coronal (frontal), es decir elevación y descenso y ante y retropulsión. Mencionar que el movimiento a nivel de la articulación esternoclavicular es opuesto a la de la acromioclavicular, aunque en este punto hay un poco de discrepancia entre autores, por lo que aparecen los signos de interrogación (¿?).

El cambio de color en los músculos ECM y trapecio superior, así como de los ligamentos conoide y trapezoide es porque modifican su tensión (otro punto donde solemos encontrar ciertas discrepancias).

(La imagen insertada en la entrada 8 - Movimientos de la Escápula, está dividida en dos. La que corresponde al video de este aporte es la de la izquierda).

3-Síndrome subacromial.

Síndrome subacromial

Durante el primer tiempo del video se aprecia que la reducción del espacio subacromial puede afectar a las estructuras que están debajo, como el paso del tendón del músculo supraespinoso por debajo del ligamento acromio-coracoideo.

La segunda parte del video es el mismo movimiento pero al elevar el acromion (flecha verde) aumenta el espacio libre, con lo que las diferentes estructuras no deberían sufrir roce alguno.

Evidentemente y aparte de este hecho, las diferentes posibles etiologías de partes blandas han de estar corregidas, como por ejemplo la alineación y el reclutamiento de las musculaturas escapulotorácicas y los depresores de la cabeza humeral.

Como este blog lo lee todo el que se acerca por aquí, he de decir que a mí me gusta citarlo como síndrome subacromial, pero a menudo y sobre todos los pacientes, suelen citarlo como tendinitis del supraespinoso. Tampoco olvidaremos a los que al hablar de este tema les gusta mencionar la jerga anglosajona: impingement síndrome.

Este video se complementa con el video número 2: Abducción glenohumeral: aproximación y descenso.
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2-Abducción glenohumeral: aproximación y descenso.

En este video se observa la aproximación (es de hecho un movimiento de coaptación) de la cabeza humeral hacia la cavidad glenoidea durante el movimiento de abducción.

Abducción glenohumeral

 

Es evidente que durante la inspección de un paciente, para valorar estos deslizamientos aparte de mirar, hemos de tocar. A partir de lo que notemos, hemos de deducir y por supuesto encontrar aquello que no realiza bien su función. Posibilidades y combinaciones para que no se realicen estos deslizamientos, que recordemos que son fisiológicos, hay muchas, pero a menudo suelen ser déficits de partes blandas.

Este video se complementa con el video número 3: Síndrome subacromial.