En este vídeo podéis ver en imágenes animadas algunos factores que intervienen en el latigazo cervical. Está dividido en dos partes. En la primera con las fases de un latigazo cervical producido por un accidente de circulación. En la segunda, el conflicto que se produce anivel de C5 y C6, entre las fases I y II de este latigazo.
Hay algunas discrepancias entre investigadores sobre el número de fases del latigazo y lo que ocurre en cada una de ellas. A todo esto, se ha de añadir si el sujeto ve venir el momento de accidente y los codos están en extensión, o por el contrario no, y los brazos están relajados; o si el accidente es por delante o por detrás, o si la cabeza está en rotación, etc.
Anatomía cervical
El mecanismo de lesión que se produce, no es una simple flexión y extensión de la columna cervical más allá de los límites normales. Es algo más complejo pues incluye una rectificación torácica y cervical, una compresión vertical ascendente y curvas sigmoides que determinan una movilidad segmentaria anómala.
Además, intervienen una serie de factores que determinan todo el proceso: la magnitud de la fuerza, la velocidad y el vector de la fuerza. Esta dirección es la que puede provocar una compresión o una distracción entre dos niveles cervicales, a las que se pueden sumar una flexión, una extensión, una rotación o una flexión lateral.
Criterios actuales del "latigazo cervical".
Una vez ha ocurrido el impacto, la fuerza que recibe el cuerpo y más aún el raquis cervical, llega por la inercia que lleva el asiento. Es decir, el cuerpo se ve proyectado hacia delante provocando la lesión que sobreviene en 1/4 de segundo.
Reitero que tanto las fases, como los tiempos de duración de las mismas y los efectos que se producen, es una recopilación y síntesis de lo que dicen diferentes autores.
FASES DEL LATIGAZO CERVICAL
A partir de la posición inicial, con el conductor sentado y con una ligera lordosis cervical, tenemos:
-Fase I: sobre los 75-100 ms. El tronco sufre un empuje vertical y hacia delante provocado por el asiento que provoca una rectificación de la curva dorsal (25 ms.). El desplazamiento hacia delante es evidente, pero también existe la compresión vertical que provoca que las vértebras impacten entre sí, como si la columna fuese un acordeón.
Esto induce una rectificación de la curva lordótica cervical (40-50 ms.) asociada a una compresión axial de los segmentos cervicales debida al empuje de la columna dorsal hacia arriba. En un momento de esta fase es cuando la columna cervical adquiere una deformación sigmoide, es decir, una posición en forma de "S". Ocurre aproximadamente a los 40-75 ms. después del impacto e incluye una extensión anormal de la columna cervical inferior, junto con la flexión de la columna cervical superior, además de la mencionada compresión axial de la columna cervical.
Durante esta compresión vertical existe un excesivo contacto de las articulaciones cigapofisarias que realizan un movimiento de extensión no fisiológico (entre 75-100 ms.), sufriendo de forma intensa el raquis cervical medio, las consecuencias postraumáticas. Las articulaciones cigapofisarias que sufren el máximo estrés, corresponden al nivel C4-C5, aunque también es común C5-C6 y C2-C3 (recordad, según opiniones).
La extensión cervical
-Fase II: Ocurre sobre los 120-150 ms. Aunque algunos autores relatan que esta fase comienza a los 75 ms. Y otros que se inicia a los 100 ms. La cabeza permanece estática en el espacio, pero el asiento continúa empujando al tronco hacia delante, lo que provoca una hiperextensión cervical que es la causa principal y más potente del daño, al no tener una limitación anatómica. Este movimiento no es fisiológico, y produce la compresión de las facetas por detrás y distracción del disco por delante, siendo una deformación en forma de “C” (125 ms.).
La máxima hiperextensión se alcanza entre los 125 y los 150 ms. Una vez que la columna cervical alcanza su máxima extensión y tras rebotar en el asiento, retorna a su posición inicial.
-Fase III (de los 200 a los 400 ms.): El tronco decelera y la columna cervical se dirige desde la extensión hacia la f1exion, provocando una segunda deformidad en “S”. La máxima flexión (300 ms.) se produce al chocar la barbilla contra el pecho (esternón) que hace de tope. En esta fase se añade la retención mecánica que realiza el cinturón de seguridad.
La flexión cervical.
-Fase IV: Algunos autores no la mencionan y otros separan esta pequeña fase de rebote y retorno (350 ms.) a la posición inicial.
El CONFLICTO C5-C6 en el latigazo cervical
En los movimientos fisiológicos de la columna cervical, la vértebra cervical no se mueve alrededor de un solo eje.
Las facetas cervicales.
Fisiología del movimiento de flexo-extensión normal.
En el movimiento fisiológico de flexo-extensión, la vértebra cervical realiza un movimiento de rotación en el plano sagital alrededor de un eje frontal al que se suma un movimiento de traslación sagital al estar las facetas orientadas unos 45º.
Además, en la extensión, y para que puedan existir esas componentes de rotación y traslación, el centro instantáneo de rotación (CIR) se localiza por debajo del disco del segmento vertebral, es decir, en el cuerpo vertebral de la vértebra inferior, en el ejemplo del video, en el de C6. Esto es así porque si el CIR estuviera en la propia vértebra, está realizaría un movimiento de báscula.
Durante esta extensión, las facetas de las articulaciones cigapofisarias inferiores de la vértebra suprayacente, se deslizan sobre las facetas superiores de la vértebra subyacente, manteniendo su paralelismo.
Exploración radiológica
Extensión cervical durante una fase del latigazo.
Por medio de radiografías secuenciales de la columna cervical, se ha visto que en la fase del latigazo cervical en la que la columna cervical adopta una forma de “S”, a los 44 ms., el CIR se desplaza hacia arriba, colocándose en el cuerpo vertebral de la propia vértebra, que en el ejemplo del video es C5.
Luego, durante la fase de extensión que se produce a alta velocidad (a los 110 ms.), la vértebra C5 girará alrededor de este CIR anormalmente alto, realizando una rotación sagital posterior, pero sin que apenas se deslice la vértebra. Esto genera que el cuerpo vertebral se separe anteriormente de C6 y que el proceso articular inferior de C5 impacte contra el proceso articular superior de C6. Es decir, una distracción anterior y una compresión posterior asociadas a una pérdida del paralelismo facetario.
En este video podéis ver en imágenes los movimientos del iliaco alrededor de sus diferentes ejes. Se ha de decir que alguno de estos movimientos, o parte de ellos, generan controversia entre autores.
Rotación del ilíaco respecto al sacro
El movimiento de rotación del ilíaco con respecto al sacro tiene el eje en la inserción del ligamento axial a nivel de S-2. Para evaluar las referencias anatómicas de este movimiento, hemos de situar los tubérculos púbicos y las espinas iliacas anterosuperiores en el plano frontal.
Pero la rotación del coxal se realiza en su propio plano, no en el plano sagital y este movimiento se puede representar como una rueda un poco caída y dividida en cuatro cuadrantes direccionales.
Rotación anterior del ilíaco
En la rotación anterior la espina iliaca anterosuperior desciende y la posterior asciende. La tuberosidad isquiática desciende y se atrasa. La cavidad cotiloidea desciende, con lo que el miembro inferior se alarga.
En la rotación posterior, la espina iliaca anterosuperior asciende y la posterior desciende. La tuberosidad isquiática asciende y se adelanta. La cavidad cotiloidea asciende, con lo que el miembro inferior se acorta.
El cuadrante púbico. En estos movimientos, y si aislamos el pubis, podemos observar que en la rotación anterior, el pubis se desliza hacia abajo y atrás, mientras que en la rotación posterior, se adelanta y asciende. Esto es así al contemplar el eje principal de deslizamiento del pubis, que se consideraría como un eje largo. El pubis también tiene un eje horizontal que autoriza los movimientos de torsión.
Rotación posterior del ilíaco
Movimientos iliofemorales
Son los movimientos de anteversión y retroversión de los coxales utilizando como eje, el eje acetabular. La anterioridad de un ilíaco asociada a la posterioridad del otro, provocará la torsión de la pelvis.
Iliaco anterior (anteversión). Podemos observar que la cresta asciende y avanza, la espina iliaca anterosuperior desciende y también avanza, mientras que la posterosuperior asciende y avanza. El pubis se desliza hacia abajo y atrás pero el isquion lo hace hacia arriba y atrás. El sacro se horizontaliza y va hacia delante y arriba, con lo que la articulación sacroilíaca también asciende y avanza. La anterioridad bilateral, provocará la anteversión de la pelvis.
Además, la columna lumbar asciende, avanza y se lordotiza y en bipedestación la longitud del miembro inferior no se modifica.
Rotaciones ilíacas
Iliaco posterior (retroversión). Ahora todo sería al contrario. Podemos observar que la cresta desciende y se atrasa, la espina iliaca anterosuperior asciende y también se atrasa, mientras que la posterosuperior desciende y se atrasa. El pubis se desliza hacia delante y arriba pero el isquion lo hace hacia abajo y delante. El sacro se verticaliza, va hacia atrás y abajo, con lo que la articulación sacroilíaca también desciende y se atrasa. La posterioridad bilateral provocará retroversión de la pelvis.
Además, la columna lumbar baja se atrasa y se deslordotiza y en bipedestación, la longitud del miembro inferior no se modifica.
Absorción de las fuerzas asimétricas en la pelvis.
Es el movimiento que realiza el ilíaco hacia la rotación posterior debido a las diferentes fuerzas que tiene que absorber. Estas fuerzas son:
Las descendentes que recibe a través de la columna y el sacro. El raquis lumbar aumenta la lordosis y el sacro realiza un movimiento de nutación.
Las fuerzas ascendentes las recibe del suelo. El ilíaco realiza una rotación posterior utilizando de eje la articulación coxofemoral. La cresta ilíaca se atrasa y el isquion avanza.
Así y a nivel pélvico, la suma de las fuerzas descendentes y de las descendentes provoca una nutación sacra y una rotación posterior ilíaca.
Absorción de las fuerzas asimétricas
Torsión pélvica.
La torsión de la pelvis esta originada por la rotación anterior de un ilíaco y la rotación posterior del otro. Es decir, la contrarotación de cada uno de los ilíacos con lo que el sacro deberá adaptarse con una torsión anterior.
Apertura y cierre iliaco
Este movimiento se genera alrededor del eje que va desde las articulaciones sacroilíacas al pubis, aunque hay autores que dicen que es alrededor de un eje anteroposterior a nivel de S2.
En el movimiento de apertura (out flare), las crestas se separan, las tuberosidades isquiáticas se acercan y el sacro se verticaliza. A nivel del pubis hay un pinzamiento polar inferior.
En el movimiento de cierre (in flare), las crestas se acercan, las tuberosidades isquiáticas se separan y el sacro se horizontaliza. A nivel del pubis hay un pinzamiento polar superior.
Movimientos del ilíaco
Rotaciones externa e interna del ilíaco
Este movimiento también genera controversias. Son las rotaciones del ilíaco que se realizan alrededor de un eje vertical que pasa por S-2.
En la rotación externa hay una apertura del ala ilíaca con lo que la espina iliaca anterosuperior va hacia lateral mientras que la posterosuperior lo hace hacia medial. El pubis de ese lado se decoapta.
En la rotación interna es lo contrario, hay un cierre del ala ilíaca con lo que ahora la espina iliaca anterosuperior va hacia medial mientras que la posterosuperior lo hace hacia lateral. El pubis de ese lado se impacta.
En este video que he subido a mi canal de Youtube, aparecen los diferentes tipos de hernia discal según su localización a nivel lumbar.
En una vista posterior de un segmento lumbar, realizamos un corte a nivel pedicular, donde vemos que la raíz pasa por debajo de su pedículo. Es decir que la raíz L3 pasa por debajo de los pedículos de la vértebra L-3.
Dentro de la anatomía topográfica tenemos diferentes niveles de localización de la hernia: discal, pedicular, suprapedicular e infrapedicular.
Tenemos las zonas de trayecto. La central que es el canal central. La zona de entrada, que es el trayecto en el receso lateral (subarticular). La zona media es el canal lateral o zona foraminal. La zona de salida es la extraforaminal.
Localización hernia discal
Tipos de hernia discal
-La protrusión anular.
-La hernia de base ancha y la focal. Esta última puede ser medial o central, es decir, estar situada en el canal central.
-La paramedial o paracentral, es la que está situada entre el canal central y el receso lateral.
-La subarticular es la hernia que está situada en el receso lateral.
-La foraminal localizada en el canal lateral.
-La hernia lateral es la que esta fuera, es decir que es extraforaminal.
Anatomía topográfica hernia discal
Tipo de hernia discal y raíz afectada.
Según opiniones de algunos autores, puede haber una correlación clínica. Lo podemos ver con la organización de la cauda equina.
Ejemplo con el nivel L4-L5. Una hernia medial podría afectar a la raíz S1, mientras que una hernia paramedial a la raíz L5 y una hernia foraminal afectaría a la raíz L4.
Si tomamos el ejemplo del nivel L5-S1, una hernia medial podría afectar a la raíz S2-S3, mientras que una hernia paramedial a la raíz S1 y una hernia foraminal podría afectar a la raíz L5.
Tipo de hernia y raíz afectada.
Cortes RMN para ver una hernia discal
Vemos en formato croquis diferentes ejemplos para situar la raíz nerviosa. El nivel L-3. Un corte a nivel pedicular y otro a nivel foraminal de L-4. También un corte a nivel discal del segmento L4-L5. Por último, otro corte a nivel infrapedicular de L-5.
Vemos los diferentes tipos de hernia con un corte a nivel del disco L4-L5: protrusión anular, medial (central), paramedial (paracentral), foraminal (pedicular), extraforaminal (externa) y una hernia anterior.
En un croquis de un corte sobre L-5, la situación de todas estas hernias: central (o medial), paracentral (o paramedial), subarticular (en el receso lateral), foraminal (en el canal lateral), extraforaminal (externa) y la hernia anular.
En este video intento representar el proceso degenerativo que sufre el disco intervertebral hasta llegar a ser una hernia.
En este proceso degenerativo hay unas etapas: una compresión con pérdida de agua con lo que el disco empieza a degenerar. Se produce un sangrado y una disrupción discal interna.
Clasificación morfológica de la hernia discal
Una vez tenemos la hernia, se clasifica de acuerdo a varias opiniones. Una de ellas es la clasificación morfológica donde se han de contemplar tanto el anulus o anillo fibroso (en verde) como el ligamento longitudinal posterior (en azul).
En la primera parte del video se describe esta clasificación en una vista lateral y para mayor compresión, en la segunda parte en una vista oblicua posterior y en la tercera en una vista axial. A la derecha de la imagen hay un croquis donde intento representar este proceso degenerativo.
Vista lateral
Abombamiento: El aumento de presión y el consecuente adelgazamiento del disco, provoca un abombamiento y el proceso degenerativo del disco. Según diferentes autores ya se consideraría una hernia pudiendo afectar a la raíz nerviosa, aunque aún está dentro de la categoría de hernia contenida o subligamentosa, pues tanto el anulus como el ligamento longitudinal posterior (LLP) están intactos.
Protrusión. El proceso degenerativo sigue avanzando y este abombamiento es ya notable, saliendo de los límites de soma vertebral, pero manteniendo este abombamiento un máximo de la altura de todo el disco. La protrusión sigue siendo una hernia contenida.
A su vez esta protrusión puede ser focal o de base ancha. La primera es un pequeño abombamiento focalizado, mientras que la segunda ocupa una buena zona de la parte posterior intervertebral.
Extrusión contenida. El proceso sigue avanzando, pero ahora el núcleo sobrepasa al anulus. Sigue siendo una hernia contenida (subligamentosa), pues el ligamento longitudinal posterior aún está intacto.
Extrusión NO contenida. Pero ahora el núcleo también sobrepasa al ligamento longitudinal posterior. Es una hernia transligamentosa (no contenida). El material extruido migra y tiene más altura que la del espacio intervertebral.
Secuestro. Es cuando parte del material extruido pierde contacto, es decir se separa.
Proceso degenerativo discal
Vista oblicua posterior
Como he mencionado, en la segunda parte del video se ve esta misma clasificación, pero en una vista oblicua posterior.
El abombamiento, provocado por la pérdida de agua que inicia el proceso degenerativo con la disrupción discal interna. Es una hernia contenida o subligamentosa.
El prolapso del disco provoca la protrusión que puede ser focal o de base ancha. Sigue siendo una hernia contenida (hernia subligamentosa).
Cuando el núcleo protruido sobrepasa al anulus, pero no al ligamento longitudinal posterior, tenemos una extrusión contenida.
Cuando el núcleo también sobrepasa al ligamento longitudinal posterior (hernia transligamentosa), tenemos una extrusión NO contenida con migración del material extruido.
Por último, tenemos el secuestro donde parte del material extruido pierde contacto.
Clasificación morfológica hernia discal
Vista axial
En la tercera parte del video se ve la misma clasificación pero en una vista axial.
La pérdida de agua del disco intervertebral inicia el proceso degenerativo del disco, con una disrupción discal interna. El aumento de presión provoca un abombamiento. Es una hernia contenida o subligamentosa pero que puede afectar a la raíz nerviosa.
El prolapso del disco provoca la protrusión que sigue siendo una hernia contenida. Puede ser focal o de base ancha.
El núcleo protruido sobrepasa al anulus, pero no al ligamento longitudinal posterior. Tenemos una extrusión contenida (hernia subligamentosa).
Cuando el núcleo sobrepasa al ligamento longitudinal posterior tenemos una extrusión no contenida (hernia transligamentosa), con migración del material extruido. En el secuestro parte del material extruido pierde contacto.
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Próximamente, subiré otro video con las zonas de las hernias. He preferido hacer dos videos cortos que uno largo pues creo que es más fácil de asimilar.
Un saludo a todos en este nuevo año igualmente pandémico y...
En este video podéis ver algunos de los procesos patológicos más habituales de la columna lumbar.
Patología del raquis lumbar
Se inicia con la inestabilidad segmentaria, con la anterolistesis (flexión) y la retrolistesis (extensión) donde se pone en riesgo por compresión, a la raíz nerviosa.
La espondilólisis con la ruptura del istmo y la espondilolistesis, con el desplazamiento del cuerpo vertebral. Este desplazamiento se mide dividiendo el cuerpo vertebral en cuatro partes y nomenclaturando cada parte en grados. Se pone en riesgo entre otras estructuras al disco y a las raíces nerviosas.
Recreación radiográfica: Lachapelle
Grados de la espondilolistesis
Espondilolisis y espondilolistesis
La degeneración discal.
El disco pierde altura, se adelgaza y empieza a degenerarse. El núcleo protruye y luego se hernia. Este proceso degenerativo suele convivir con una formación osteofítica y una degeneración artrósica.
Estenosis del canal central.
Puede ser debida entre otras, a una hipertrofia del ligamento amarillo, a osteofitos, a una hernia de disco o a una listesis. También tenemos la estenosis congénita donde el cuerpo vertebral es más grande quitando espacio al canal central.
En este video podéis ver una recreación con imágenes animadas, sobre este movimiento de rotación a nivel lumbar. En la práctica clínica diaria puede ocurrir que sobre el sujeto y al cambiar de decúbito o de movimiento, se puede interpretar mal que sentido de rotación estamos realizando, con lo que a su vez se puede errar en la intención de cuál de las dos interlíneas coapta y cual decoapta.
Articulaciones dorso-lumbares
El video se inicia con una representación de estos conceptos en una teórica postura neutra y remarcando la morfología curvada de las facetas lumbares y lógicamente, de las articulaciones facetarias.
Movimientos facetarios
También aparece una representación gráfica de la rotación global de la columna vertebral, separando cada nivel. Evidentemente los números son aproximados y sacados de los textos. Remarcar la poca rotación del raquis lumbar, con un rango total entre los cinco y los siete grados.
Sección interzigapofisaria lumbar
Se representa la rotación lumbar de L3 sobre L4 en la postura anatómica de referencia.
En el ejemplo aparece la rotación derecha de L3 en un rango normal, con lo que tendremos una coaptación izquierda (contralateral) y una decoaptación derecha (homolateral).
Si aumentamos este rango con una rotación máxima, el eje de rotación se desplaza hacia la interlínea ya coaptada que se comportará como un pivote fijo. Aparte del cizallamiento del disco, tenemos que las facetas contralaterales (izquierdas) se impactan aún más y las facetas homolaterales (derechas) realizan un bostezo.
Rotación lumbar
La rotación lumbar en la práctica diaria
Este ejemplo anterior, en la postura anatómica de referencia, sería como si ante un paciente realizáramos un “articulatorio descendente”, por ejemplo, en sedente y hacia la rotación derecha. Es decir, y tal como dicen los textos, con una coaptación contralateral y una decoaptación homolateral de las interlíneas articulares. En este ejemplo donde realizamos una rotación derecha la coaptación contralateral sería en el lado izquierdo y la decoaptación homolateral en el lado derecho.
Morfología de las facetas lumbares
Pero, ¿qué ocurre si realizáramos un “articulatorio ascendente”? Un ejemplo habitual es con el sujeto en decúbito prono, con fulcros a nivel lumbar y traccionando de la cresta ilíaca, por ejemplo, de la derecha. Si aplicamos la fijación sobre L3, ahora se podría pensar que es una “rotación derecha” de L4 bajo L3.
Si pensamos en lo aprendido de los libros, ahora el comportamiento parece cambiar, pues en esta “rotación derecha” coaptan las facetas de la interlínea homolateral que son las del lado derecho y decoaptan las facetas de la interlínea contralateral que son las del lado izquierdo del sujeto, es decir, al revés de lo que dice la fisiología en los textos. En realidad, esto es una apreciación postural errónea y por eso contradice los esquemas aprendidos, pues ese gesto articulatorio no es una rotación derecha, sino que es una rotación izquierda.
Interpretación de la rotación lumbar
Para entenderlo mejor y siguiendo con el mismo ejemplo veamos la siguiente imagen. El sujeto esta en decúbito prono, fijamos un nivel lumbar y traccionamos de la cresta iliaca derecha que arrastrará los segmentos lumbares inferiores al fulcro. Este gesto que estamos realizando, nos da en apariencia una rotación derecha lumbar (A), pues las vértebras lumbares miran hacia ese lado.
Pongamos un poco de imaginación y en el momento que traccionamos de la cresta ilíaca, pausamos y congelamos esa imagen (B). En el dibujo, pero ahora en una vista posterior, aparece la cresta ilíaca derecha levantada (la que hemos traccionado en la imagen A).
En el lado izquierdo de la imagen aparece un croquis anatómico con la fijación sobre L3 (stop) y la tracción que recibe L4 y que le llega de la cresta ilíaca. Aparece la interlínea derecha coaptada (flechas rojas) y la interlinea izquierda decoaptada (flechas verdes). Ese croquis es el que deberíamos visualizar por debajo de nuestras manos cuando realizamos este tipo de articulatorios.
Articulatorio lumbar
Sigamos poniendo imaginación. Ahora giramos esa misma imagen 90º y quitamos la camilla, que es como si colocáramos al sujeto en bipedestación (C). Y ¿en qué rotación esta? Pues está en rotación izquierda y no en rotación derecha. Si retomamos el comportamiento fisiológico de la rotación lumbar, en esta rotación izquierda “congelada” estarían coaptadas las facetas de la interlínea contralateral (derecha) y decoaptadas las facetas de la interlínea homolateral (izquierda), tal y como se aprecia en el croquis anatómico. Ese croquis es el mismo que el utilizado antes para el decúbito prono, pero girado. Ahora sí que coincide con lo que dicen los textos.
Ejemplo de aplicación de la rotación lumbar.
Un ejemplo de aplicación sería si estuviéramos tratando una patología interapofisaria por ejemplo en compresión e hiperconvergencia. En nuestra estrategia de tratamiento, la primera intención podría ser decoaptar las facetas del lado afecto y la segunda, un recentraje en divergencia de esa interlínea articular.
En caso de una interpretación errónea del comportamiento facetario según la postura del sujeto, es decir y siguiendo con el mismo ejemplo, pensando que estamos realizando una rotación derecha cuando en realidad es una rotación izquierda, puede hacer que los objetivos del tratamiento los estemos aplicando de manera opuesta.
Un saludo y gracias por seguir mi blog y mi canal de YouTube.
En este vídeo (AQUI) podéis ver imágenes de la anatomía de la columna lumbar.
El video se inicia con la morfología de las vértebras lumbares en cuanto a la forma y a su anchura, sea de los cuerpos o de las apófisis transversas.
Morfología del raquis lumbar
Vista posterior del raquis lumbar
-Se muestran partes de la vértebra lumbar como los pedículos, las láminas, las facetas, etc.
-También las zonas para situar a las hernias de disco, como la extraforaminal, la foraminal, el receso lateral o el canal central.
-Se continúa en esta vista posterior con otras estructuras de la zona, como los músculos intertransversos, los ligamentos amarillo y el interespinoso, etc.
-El canal lateral, es decir, la vía de salida de la raíz nerviosa. Se muestran las meninges, la raíz dorsal y ventral, el ganglio de la raíz dorsal, el nervio espinal, etc.
Salida de la raíz nerviosa
Vista lateral del raquis lumbar
-Estructuras del foramen: el ganglio de la raíz dorsal y el nervio espinal, el nervio sinuvertebral, los ligamentos vertebral común posterior y el amarillo, las arterias y venas intervertebrales, la cápsula, etc. Aparte la gran profusión de ligamentos que hay en el foramen.
-El platillo vertebral, con el anillo epifisario y la placa cartilaginosa (condral), el ligamento dural medial, las escotaduras superior e inferior, etc.
-La situación y tamaño del núcleo pulposo respecto al cuerpo vertebral. El ángulo facetario lumbar.
Vista oblicua del raquis lumbar
-En la vista oblicua anterior, los ligamentos vertebrales destacando el amarillo, el intertransverso, el longitudinal posterior y anterior, el interespinoso y el supraespinoso.
Ligamentos del nivel lumbar
-En la vista oblicua posterior, los ligamentos longitudinal anterior y posterior, el intertransverso el amarillo, el interespinoso y el supraespinoso
-En esta misma vista oblicua posterior, se observan algunos ligamentos y la situación de las raíces respecto a los pedículos y las láminas.
-Una descripción de las raíces y de sus divisiones.
Raíces y divisiones del nivel lumbar
-La charnela toraco-lumbar, con la diferente morfología de las facetas y de las articulaciones facetarias. También una descripción de esta articulación facetaria, con la cápsula, la membrana sinovial, el cartílago, el nervio para las facetas, etc.
Vista axial del raquis lumbar
-Las diferentes partes de la vértebra lumbar, con la forma y disposición de las facetas articulares.
-La anatomía nerviosa y la organización neural del saco tecal de diferentes niveles vertebrales.
En este vídeo podéis ver imágenes de la patología de la columna cervical.
Diagnóstico radiológico cervical
En el vídeo podemos observar las líneas que se utilizan en el diagnóstico radiológico. Con ellas se pueden analizar los ángulos de rotación relativa de los distintos niveles, los segmentos inestables, etc.
También aparecen algunos índices radiológicos como el de Penning, la situación de las láminas, el canal central, etc.
Índices radiológicos cervicales
El vídeo sigue con los diferentes procesos que afectan al canal central y provocan su estenosis. Entre ellos la hipertrofia del ligamento amarillo, los osteofitos, la listesis o la estenosis congénita.
Estenosis del canal central cervical
Hernia discal cervical
Sigue con imágenes de la patología degenerativa como la discal, la facetaria, la artropatía, etc.
Patología degenerativa cervical
En una vista axial, las hernias cervicales duras provocadas por osteofitos y que pueden provocar una estenosis de canal central o del canal lateral. Esta estenosis también la puede provocar otros tipos de hernia que también puede afectar al receso lateral.
Según el tipo de hernia y en un mismo segmento sea central, paramedial o foraminal, la raíz afectada puede ser diferente, con lo que se podría encontrar una correlación clínica.
Hernia de disco a nivel cervical
En el vídeo también aparece otra patología del nivel cervical: la afectación del nervio como estructura. Entre ellas, el estiramiento, la avulsión o la ruptura.
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En el siguiente video podéis ver imágenes de anatomía de la columna cervical.
Anatomía raquis cervical: Vista lateral
El video comienza con una visión de las diferentes estructuras, con una ampliación de la situación de los músculos intertransversos. Entre ellos pasan la arteria y venas vertebrales y la salida de la raíz nerviosa correspondiente.
A nivel coloquial se menciona que las raíces cervicales salen por arriba y las lumbares salen por debajo. Esto se debe a que a nivel lumbar hay cinco vértebras y cinco raíces, pero a nivel cervical hay una raíz más, con lo que el número de la raíz no coincide con el de la vértebra.
Vista lateral del raquis cervical
El video sigue con las líneas que se utilizan para un diagnóstico radiográfico y los diferentes modelos de la orientación de las facetas cervicales.
Esta orientación tiene su importancia durante los movimientos. Así, tanto en la rotación como durante la inclinación, los desplazamientos de los segmentos cervicales no son iguales dependiendo del nivel.
Las articulaciones facetarias cervicales, tienen la morfología de cualquier articulación, con la capsula, la sinovial, etc. A tener en cuenta el nervio para las facetas. No hemos de olvidar que a este nivel cervical, tenemos las articulaciones uncovertebrales, formadas por los procesos unciformes.
Las facetas cervicales
Anatomía raquis cervical: Vistas oblicuas
El video sigue con una descripción de las diferentes estructuras en una vista oblicua anterior y en una vista oblicua posterior.
Destacan el ligamento amarillo y el longitudinal posterior, la arteria vertebral, las raíces nerviosas con las ramas dorsales, el foramen intervertebral, etc.
Siguiendo con la vista posterior, podemos observar una descripción de las estructuras neurales.
Vistas oblicuas posterior y anterior del raquis cervical
Anatomía raquis cervical: Corte axial
Se remarca la salida de la raíz nerviosa con las raíces motoras anteriores y las sensitivas posteriores, el ganglio de la raíz dorsal, la rama facetaria, la arteria vertebral, de nuevo el ligamento amarillo y el ligamento común posterior, el saco dural, el espacio epidural, etc.
En esta misma vista, las zonas para las divisiones preganglinares y las postganglionares, estas con los troncos primarios y secundarios.
También aparece un pequeño esquema con las raíces nerviosas cervicales y los nervios del plexo braquial.
Corte axial del nivel cervical
Y que mal va la nueva interfaz que han puesto los desarrolladores del blog.
En el siguiente video intento mostrar algunos de los movimientos que se realizan entre el occipital y las diferentes vértebras de este nivel, es decir, entre el occipital y el atlas y entre el atlas y el axis.
En el raquis cervical y desde la óptica de la fisiología, hay tres parámetros funcionales de movilidad que son la flexión, la extensión, la inclinación lateral (flexión lateral) y la rotación. Lógicamente estos dos últimos a ambos lados. Pero la mayor parte de esta movilidad tiene que ver con la zona cráneo-cervical y su complejidad, sobre todo en cuanto a los movimientos acoplados.
Lo habitual en la columna cervical son movimientos de media amplitud, para dirigir la mirada aunque intentando mantener su horizontalidad, ocupándose de estos movimientos el nivel cráneo-cervical.
En conjunto, la articulación C0-C1 (occipito-atloidea) realiza el 50% de la flexo‐extensión, mientras que la articulación C1-C2 (atlanto-axoidea) realiza entre el 60 y el 70% de la rotación total.
FLEXIÓN Y EXTENSIÓN CERVICAL
El rango total de movilidad en la flexo-extensión cráneo-cervical, se reparte aproximadamente por igual entre ambos segmentos C0-C1 y C1-C2, es decir entre el occipital y el atlas y entre el atlas y el axis.
Occipito-atloidea
El movimiento de flexo-extensión del occipital sobre el atlas se produce por el deslizamiento de los cóndilos occipitales sobre las masas laterales del atlas. Este deslizamiento de los cóndilos es en dirección contraria al movimiento angular, debido a que es una articulación convexo-cóncava.
La magnitud de flexo-extensión en este segmento se estima entre los 13º y los 25º.
En la flexión la concha del occipital se separa del arco posterior del atlas y los cóndilos occipitales retroceden sobre las masas laterales del atlas. Este movimiento se asocia a la flexión del atlas sobre el axis, por lo que el arco posterior del atlas también se separa del arco posterior del axis.
La flexión y la extensión cervical.
Durante la extensión ocurre lo contrario. Los cóndilos occipitales avanzan y la concha del occipital se aproxima al atlas a la vez que el arco posterior del atlas se aproxima al arco posterior del axis.
Atlanto-axoidea
La movilidad en flexo-extensión del atlas ha sido cuestionada, aunque algunos autores han demostrado radiológicamente su movilidad. En este movimiento de flexo-extensión, el atlas báscula hacia delante y hacia atrás sobre el axis con lo que el arco anterior tiene un deslizamiento cráneo-caudal.
Además, durante este movimiento que es de unos 20º, también existe una componente de inclinación lateral.
INCLINACIÓN LATERAL CERVICAL
Debido a que es habitual realizar la inspección física del raquis cervical por detrás, he de advertir que el gráfico que aparece en el video en este movimiento, está realizado en una vista antero-posterior.
Entre el occipital y el atlas y en este movimiento de flexión lateral de la cabeza se ha descrito un deslizamiento lateral del atlas entre los cóndilos y el cuerpo del axis hacia el lado de la inclinación. Es decir que el atlas se desplaza homolateralmente a la inlinación. Esta flexión lateral es muy pequeña, de aproximadamente 4º a 5º a cada lado.
Movimientos entre el occipital y el atlas
Este movimiento de inclinación del atlas sobre el axis es muy pequeño, de unos 5º a cada lado. Además y durante esta flexión lateral, el atlas realiza un movimiento acoplado de flexión y rotación contralateral.
ROTACIÓN CERVICAL
Más del 50% de la rotación de la cabeza es craneocervical y cuando necesitamos más amplitud, utilizamos la columna torácica.
La rotación del occipital sobre el atlas acompaña a la rotación del atlas sobre el axis, que se realiza alrededor de un eje vertical que pasa por el centro de la odontoides. Esta rotación es un movimiento muy complejo.
Occipital-Atlas
La amplitud de la rotación entre C-0 y C-1, es de 5 a 10º a cada lado. Esta rotación del occipital hacia un lado pone en tensión el ligamento alar del lado contrario. Esta tensión induce un pequeño deslizamiento de ese cóndilo hacia medial. Es decir que en una rotación a un lado, el occipital también se desliza hacia ese mismo lado y se inclina al contrario.
Movimientos entre el atlas y el axis
Atlas-Axis
La rotación es el gran movimiento atlanto-axial, con casi 40º a cada lado. Durante esta rotación del atlas sobre el axis, el atlas tiene un pequeño desplazamiento vertical en dirección caudal. Es decir, que en un lado se desliza hacia delante y bajará, disminuyendo la altura. Del otro lado también desciende y va hacia atrás.
Además, esta rotación axial del atlas se asocia a inclinación contralateral y flexión del atlas con respecto al axis. .
En el siguiente video intento mostrar algunos de los índices radiológicos utilizados de forma habitual a nivel cráneo-cervical, es decir, entre el occipital, el atlas y el axis.
Cada uno de estos índices o métodos utiliza sus referencias para la medición, por lo que lógicamente, no hay mucho que explicar y en caso de necesitarse, es mejor acudir a algún texto para recabar una información más exhaustiva.
En el video, donde es aconsejable ir pausando la reproducción, aparecen muchos de estos índices en las tres vistas.
ÍNDICES RADIOLÓGICOS CERVICALES: Vista lateral
-En la primera parte de video, muestro una serie de líneas que toman como referencia, aparte de al atlas y al axis, el opistion, el basion y el paladar duro. Además del ángulo cráneo-vertebral y del ángulo basal de Welcher tenemos:
-Línea de McGregor. Desde el borde del paladar óseo al punto más inferior del agujero occipital. Esta línea ha de estar por encima de la odontoides.
-Linea de Chamberlain. Se dibuja desde el margen posterior del paladar duro hasta el opistion. El vértice de la odontoides no debe proyectarse más de 2,5 milímetros por encima de esta línea.
-Linea de McRae, Del borde anterior del foramen magno al borde posterior del mismo (opistion). La odontoides debe situarse por debajo de esta línea.
-Línea de Wackenheim, o línea de Thiebaut-Vrousos-Wackenheim. Es la distancia entre el clivus y el vértice de la odontoides.
-Siguen los índices de inestabilidad de Harris, el de Klauss, el de Lee’s y el de Power’s. La inestabilidad es una pérdida del control de la movilidad articular con una posible atenuación ligamentaria, es decir, un aumento de la longitud de los ligamentos craneocervicales que suele detectarse radiográficamente y puede provocar una compresión de las estructuras neurales y vasculares.
-El índice de Powers es la distancia entre el basion y el arco posterior del atlas y debe ser igual a la distancia entre el opistion y el arco anterior del atlas.
-El intervalo atlanto-odontoideo anterior corresponde a la distancia entre el margen (porción) posterior del arco anterior del atlas y la cara anterior de la odontoides. Este intervalo no debe ser superior a 3 milímetros en el adulto o a 4 milímetros en el niño. La distancia normal ha de ser entre 2-3 milímetros y en niños 4-5 milímetros.
-En el intervalo atlanto-odontoideo posterior la odontoides, no debe superar los 13 milímetros.
-Método de Redlund-Jonnell y Pettersson. Se coge la linea de McGregor en diferencia a la vertical de la odontoides. Da una medida de unos 35 milímetros en hombres.
-Método de Ranawat. Mide la distancia del centro de las articulaciones laterales del axis con respecto al plano del atlas. También existe el método de Ranawat modificado, para la subluxación entre el atlas y el axis.
-El método de Clark divide en tres partes a la odontoides.
-El video continúa con el esguince entre C1 y C2 junto a la fractura del cuello de la odontoides o tipo I. -Sigue con los tipos de fractura del axis.
-Por último y en esta vista lateral, los métodos lineales para medir la angulación entre los cuerpos de C2 y el de C3 o entre sus bases, así como el método de medición de la traslación (desplazamiento) entre estas vértebras. vértebras.
Radiología craneocervical. Índices.
Métodos de medición: Subluxación atlas-axis.
ÍNDICES RADIOLÓGICOS CERVICALES: Vista anterior
-Tipos de fracturas del axis: de la odontoides, del cuello y de la base, que pueden estar desplazadas, alineadas o anguladas. En las fracturas de la apófisis odontoides tenemos diferentes tipos: Tipo I: En la parte superior (vértice) y lateralmente (normalmente oblicua). Tipo II: En la base pero solo la apófisis. Tipo III: Arrastra parte del cuerpo vertebral del axis.
-Fracturas del atlas.
Índices entre C0-C1: Las línea basilar de Wackenheim o línea bimastoidea de Fischgold’s, la línea bidigastrica de Fischgold’s y la línea de Schmidt-Fisher.
-La línea Bidigástrica de Vetzger y Fischgold. Une las dos ranuras donde se inserta el músculo digástrico en la cara interna de la base de la mastoides. Esta línea pasa por encima del vértice de la odontoides.
-Otra forma de detectar en una proyección anteroposterior una impresión basilar es trazar la línea basilar de Wackenheim. Esta línea une los extremos inferiores de ambas mastoides y suele situarse un centímetro por debajo de la línea bidigástrica.
-Los esguinces entre C1 y C2, como la torticolis traumática en rotación o la subluxación.
Fracturas del atlas y del axis.
ÍNDICES RADIOLÓGICOS CERVICALES: Vista axial
-En esta vista muestro los índices utilizados en la RMN a nivel del atlas para los espacios que ocupan cada una de las estructuras. Dividimos el canal central en tres partes: La apófisis odontoides ocupa un tercio, la médula otro tercio y el último tercio es la zona de seguridad libre, por delante y por detrás de la médula.
-El video acaba con los tipos de esguince entre C1 y C2 según Fielding y Hawkins: unilateral, bilateral y posterior. posterior.
Tipos de esguinces entre el atlas y el axis.
Esperando que os sea de utilidad.
Un saludo a todos.
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