En este vídeo podéis ver en imágenes animadas algunos factores que intervienen en el latigazo cervical. Está dividido en dos partes. En la primera con las fases de un latigazo cervical producido por un accidente de circulación. En la segunda, el conflicto que se produce anivel de C5 y C6, entre las fases I y II de este latigazo.
Hay algunas discrepancias entre investigadores sobre el número de fases del latigazo y lo que ocurre en cada una de ellas. A todo esto, se ha de añadir si el sujeto ve venir el momento de accidente y los codos están en extensión, o por el contrario no, y los brazos están relajados; o si el accidente es por delante o por detrás, o si la cabeza está en rotación, etc.
Anatomía cervical
El mecanismo de lesión que se produce, no es una simple flexión y extensión de la columna cervical más allá de los límites normales. Es algo más complejo pues incluye una rectificación torácica y cervical, una compresión vertical ascendente y curvas sigmoides que determinan una movilidad segmentaria anómala.
Además, intervienen una serie de factores que determinan todo el proceso: la magnitud de la fuerza, la velocidad y el vector de la fuerza. Esta dirección es la que puede provocar una compresión o una distracción entre dos niveles cervicales, a las que se pueden sumar una flexión, una extensión, una rotación o una flexión lateral.
Criterios actuales del "latigazo cervical".
Una vez ha ocurrido el impacto, la fuerza que recibe el cuerpo y más aún el raquis cervical, llega por la inercia que lleva el asiento. Es decir, el cuerpo se ve proyectado hacia delante provocando la lesión que sobreviene en 1/4 de segundo.
Reitero que tanto las fases, como los tiempos de duración de las mismas y los efectos que se producen, es una recopilación y síntesis de lo que dicen diferentes autores.
FASES DEL LATIGAZO CERVICAL
A partir de la posición inicial, con el conductor sentado y con una ligera lordosis cervical, tenemos:
-Fase I: sobre los 75-100 ms. El tronco sufre un empuje vertical y hacia delante provocado por el asiento que provoca una rectificación de la curva dorsal (25 ms.). El desplazamiento hacia delante es evidente, pero también existe la compresión vertical que provoca que las vértebras impacten entre sí, como si la columna fuese un acordeón.
Esto induce una rectificación de la curva lordótica cervical (40-50 ms.) asociada a una compresión axial de los segmentos cervicales debida al empuje de la columna dorsal hacia arriba. En un momento de esta fase es cuando la columna cervical adquiere una deformación sigmoide, es decir, una posición en forma de "S". Ocurre aproximadamente a los 40-75 ms. después del impacto e incluye una extensión anormal de la columna cervical inferior, junto con la flexión de la columna cervical superior, además de la mencionada compresión axial de la columna cervical.
Durante esta compresión vertical existe un excesivo contacto de las articulaciones cigapofisarias que realizan un movimiento de extensión no fisiológico (entre 75-100 ms.), sufriendo de forma intensa el raquis cervical medio, las consecuencias postraumáticas. Las articulaciones cigapofisarias que sufren el máximo estrés, corresponden al nivel C4-C5, aunque también es común C5-C6 y C2-C3 (recordad, según opiniones).
La extensión cervical
-Fase II: Ocurre sobre los 120-150 ms. Aunque algunos autores relatan que esta fase comienza a los 75 ms. Y otros que se inicia a los 100 ms. La cabeza permanece estática en el espacio, pero el asiento continúa empujando al tronco hacia delante, lo que provoca una hiperextensión cervical que es la causa principal y más potente del daño, al no tener una limitación anatómica. Este movimiento no es fisiológico, y produce la compresión de las facetas por detrás y distracción del disco por delante, siendo una deformación en forma de “C” (125 ms.).
La máxima hiperextensión se alcanza entre los 125 y los 150 ms. Una vez que la columna cervical alcanza su máxima extensión y tras rebotar en el asiento, retorna a su posición inicial.
-Fase III (de los 200 a los 400 ms.): El tronco decelera y la columna cervical se dirige desde la extensión hacia la f1exion, provocando una segunda deformidad en “S”. La máxima flexión (300 ms.) se produce al chocar la barbilla contra el pecho (esternón) que hace de tope. En esta fase se añade la retención mecánica que realiza el cinturón de seguridad.
La flexión cervical.
-Fase IV: Algunos autores no la mencionan y otros separan esta pequeña fase de rebote y retorno (350 ms.) a la posición inicial.
El CONFLICTO C5-C6 en el latigazo cervical
En los movimientos fisiológicos de la columna cervical, la vértebra cervical no se mueve alrededor de un solo eje.
Las facetas cervicales.
Fisiología del movimiento de flexo-extensión normal.
En el movimiento fisiológico de flexo-extensión, la vértebra cervical realiza un movimiento de rotación en el plano sagital alrededor de un eje frontal al que se suma un movimiento de traslación sagital al estar las facetas orientadas unos 45º.
Además, en la extensión, y para que puedan existir esas componentes de rotación y traslación, el centro instantáneo de rotación (CIR) se localiza por debajo del disco del segmento vertebral, es decir, en el cuerpo vertebral de la vértebra inferior, en el ejemplo del video, en el de C6. Esto es así porque si el CIR estuviera en la propia vértebra, está realizaría un movimiento de báscula.
Durante esta extensión, las facetas de las articulaciones cigapofisarias inferiores de la vértebra suprayacente, se deslizan sobre las facetas superiores de la vértebra subyacente, manteniendo su paralelismo.
Exploración radiológica
Extensión cervical durante una fase del latigazo.
Por medio de radiografías secuenciales de la columna cervical, se ha visto que en la fase del latigazo cervical en la que la columna cervical adopta una forma de “S”, a los 44 ms., el CIR se desplaza hacia arriba, colocándose en el cuerpo vertebral de la propia vértebra, que en el ejemplo del video es C5.
Luego, durante la fase de extensión que se produce a alta velocidad (a los 110 ms.), la vértebra C5 girará alrededor de este CIR anormalmente alto, realizando una rotación sagital posterior, pero sin que apenas se deslice la vértebra. Esto genera que el cuerpo vertebral se separe anteriormente de C6 y que el proceso articular inferior de C5 impacte contra el proceso articular superior de C6. Es decir, una distracción anterior y una compresión posterior asociadas a una pérdida del paralelismo facetario.
En este vídeo podéis ver imágenes de la patología de la columna cervical.
Diagnóstico radiológico cervical
En el vídeo podemos observar las líneas que se utilizan en el diagnóstico radiológico. Con ellas se pueden analizar los ángulos de rotación relativa de los distintos niveles, los segmentos inestables, etc.
También aparecen algunos índices radiológicos como el de Penning, la situación de las láminas, el canal central, etc.
Índices radiológicos cervicales
El vídeo sigue con los diferentes procesos que afectan al canal central y provocan su estenosis. Entre ellos la hipertrofia del ligamento amarillo, los osteofitos, la listesis o la estenosis congénita.
Estenosis del canal central cervical
Hernia discal cervical
Sigue con imágenes de la patología degenerativa como la discal, la facetaria, la artropatía, etc.
Patología degenerativa cervical
En una vista axial, las hernias cervicales duras provocadas por osteofitos y que pueden provocar una estenosis de canal central o del canal lateral. Esta estenosis también la puede provocar otros tipos de hernia que también puede afectar al receso lateral.
Según el tipo de hernia y en un mismo segmento sea central, paramedial o foraminal, la raíz afectada puede ser diferente, con lo que se podría encontrar una correlación clínica.
Hernia de disco a nivel cervical
En el vídeo también aparece otra patología del nivel cervical: la afectación del nervio como estructura. Entre ellas, el estiramiento, la avulsión o la ruptura.
.
En el siguiente video intento mostrar algunos de los movimientos que se realizan entre el occipital y las diferentes vértebras de este nivel, es decir, entre el occipital y el atlas y entre el atlas y el axis.
En el raquis cervical y desde la óptica de la fisiología, hay tres parámetros funcionales de movilidad que son la flexión, la extensión, la inclinación lateral (flexión lateral) y la rotación. Lógicamente estos dos últimos a ambos lados. Pero la mayor parte de esta movilidad tiene que ver con la zona cráneo-cervical y su complejidad, sobre todo en cuanto a los movimientos acoplados.
Lo habitual en la columna cervical son movimientos de media amplitud, para dirigir la mirada aunque intentando mantener su horizontalidad, ocupándose de estos movimientos el nivel cráneo-cervical.
En conjunto, la articulación C0-C1 (occipito-atloidea) realiza el 50% de la flexo‐extensión, mientras que la articulación C1-C2 (atlanto-axoidea) realiza entre el 60 y el 70% de la rotación total.
FLEXIÓN Y EXTENSIÓN CERVICAL
El rango total de movilidad en la flexo-extensión cráneo-cervical, se reparte aproximadamente por igual entre ambos segmentos C0-C1 y C1-C2, es decir entre el occipital y el atlas y entre el atlas y el axis.
Occipito-atloidea
El movimiento de flexo-extensión del occipital sobre el atlas se produce por el deslizamiento de los cóndilos occipitales sobre las masas laterales del atlas. Este deslizamiento de los cóndilos es en dirección contraria al movimiento angular, debido a que es una articulación convexo-cóncava.
La magnitud de flexo-extensión en este segmento se estima entre los 13º y los 25º.
En la flexión la concha del occipital se separa del arco posterior del atlas y los cóndilos occipitales retroceden sobre las masas laterales del atlas. Este movimiento se asocia a la flexión del atlas sobre el axis, por lo que el arco posterior del atlas también se separa del arco posterior del axis.
La flexión y la extensión cervical.
Durante la extensión ocurre lo contrario. Los cóndilos occipitales avanzan y la concha del occipital se aproxima al atlas a la vez que el arco posterior del atlas se aproxima al arco posterior del axis.
Atlanto-axoidea
La movilidad en flexo-extensión del atlas ha sido cuestionada, aunque algunos autores han demostrado radiológicamente su movilidad. En este movimiento de flexo-extensión, el atlas báscula hacia delante y hacia atrás sobre el axis con lo que el arco anterior tiene un deslizamiento cráneo-caudal.
Además, durante este movimiento que es de unos 20º, también existe una componente de inclinación lateral.
INCLINACIÓN LATERAL CERVICAL
Debido a que es habitual realizar la inspección física del raquis cervical por detrás, he de advertir que el gráfico que aparece en el video en este movimiento, está realizado en una vista antero-posterior.
Entre el occipital y el atlas y en este movimiento de flexión lateral de la cabeza se ha descrito un deslizamiento lateral del atlas entre los cóndilos y el cuerpo del axis hacia el lado de la inclinación. Es decir que el atlas se desplaza homolateralmente a la inlinación. Esta flexión lateral es muy pequeña, de aproximadamente 4º a 5º a cada lado.
Movimientos entre el occipital y el atlas
Este movimiento de inclinación del atlas sobre el axis es muy pequeño, de unos 5º a cada lado. Además y durante esta flexión lateral, el atlas realiza un movimiento acoplado de flexión y rotación contralateral.
ROTACIÓN CERVICAL
Más del 50% de la rotación de la cabeza es craneocervical y cuando necesitamos más amplitud, utilizamos la columna torácica.
La rotación del occipital sobre el atlas acompaña a la rotación del atlas sobre el axis, que se realiza alrededor de un eje vertical que pasa por el centro de la odontoides. Esta rotación es un movimiento muy complejo.
Occipital-Atlas
La amplitud de la rotación entre C-0 y C-1, es de 5 a 10º a cada lado. Esta rotación del occipital hacia un lado pone en tensión el ligamento alar del lado contrario. Esta tensión induce un pequeño deslizamiento de ese cóndilo hacia medial. Es decir que en una rotación a un lado, el occipital también se desliza hacia ese mismo lado y se inclina al contrario.
Movimientos entre el atlas y el axis
Atlas-Axis
La rotación es el gran movimiento atlanto-axial, con casi 40º a cada lado. Durante esta rotación del atlas sobre el axis, el atlas tiene un pequeño desplazamiento vertical en dirección caudal. Es decir, que en un lado se desliza hacia delante y bajará, disminuyendo la altura. Del otro lado también desciende y va hacia atrás.
Además, esta rotación axial del atlas se asocia a inclinación contralateral y flexión del atlas con respecto al axis. .
En el siguiente video intento mostrar algunos de los índices radiológicos utilizados de forma habitual a nivel cráneo-cervical, es decir, entre el occipital, el atlas y el axis.
Cada uno de estos índices o métodos utiliza sus referencias para la medición, por lo que lógicamente, no hay mucho que explicar y en caso de necesitarse, es mejor acudir a algún texto para recabar una información más exhaustiva.
En el video, donde es aconsejable ir pausando la reproducción, aparecen muchos de estos índices en las tres vistas.
ÍNDICES RADIOLÓGICOS CERVICALES: Vista lateral
-En la primera parte de video, muestro una serie de líneas que toman como referencia, aparte de al atlas y al axis, el opistion, el basion y el paladar duro. Además del ángulo cráneo-vertebral y del ángulo basal de Welcher tenemos:
-Línea de McGregor. Desde el borde del paladar óseo al punto más inferior del agujero occipital. Esta línea ha de estar por encima de la odontoides.
-Linea de Chamberlain. Se dibuja desde el margen posterior del paladar duro hasta el opistion. El vértice de la odontoides no debe proyectarse más de 2,5 milímetros por encima de esta línea.
-Linea de McRae, Del borde anterior del foramen magno al borde posterior del mismo (opistion). La odontoides debe situarse por debajo de esta línea.
-Línea de Wackenheim, o línea de Thiebaut-Vrousos-Wackenheim. Es la distancia entre el clivus y el vértice de la odontoides.
-Siguen los índices de inestabilidad de Harris, el de Klauss, el de Lee’s y el de Power’s. La inestabilidad es una pérdida del control de la movilidad articular con una posible atenuación ligamentaria, es decir, un aumento de la longitud de los ligamentos craneocervicales que suele detectarse radiográficamente y puede provocar una compresión de las estructuras neurales y vasculares.
-El índice de Powers es la distancia entre el basion y el arco posterior del atlas y debe ser igual a la distancia entre el opistion y el arco anterior del atlas.
-El intervalo atlanto-odontoideo anterior corresponde a la distancia entre el margen (porción) posterior del arco anterior del atlas y la cara anterior de la odontoides. Este intervalo no debe ser superior a 3 milímetros en el adulto o a 4 milímetros en el niño. La distancia normal ha de ser entre 2-3 milímetros y en niños 4-5 milímetros.
-En el intervalo atlanto-odontoideo posterior la odontoides, no debe superar los 13 milímetros.
-Método de Redlund-Jonnell y Pettersson. Se coge la linea de McGregor en diferencia a la vertical de la odontoides. Da una medida de unos 35 milímetros en hombres.
-Método de Ranawat. Mide la distancia del centro de las articulaciones laterales del axis con respecto al plano del atlas. También existe el método de Ranawat modificado, para la subluxación entre el atlas y el axis.
-El método de Clark divide en tres partes a la odontoides.
-El video continúa con el esguince entre C1 y C2 junto a la fractura del cuello de la odontoides o tipo I. -Sigue con los tipos de fractura del axis.
-Por último y en esta vista lateral, los métodos lineales para medir la angulación entre los cuerpos de C2 y el de C3 o entre sus bases, así como el método de medición de la traslación (desplazamiento) entre estas vértebras. vértebras.
Radiología craneocervical. Índices.
Métodos de medición: Subluxación atlas-axis.
ÍNDICES RADIOLÓGICOS CERVICALES: Vista anterior
-Tipos de fracturas del axis: de la odontoides, del cuello y de la base, que pueden estar desplazadas, alineadas o anguladas. En las fracturas de la apófisis odontoides tenemos diferentes tipos: Tipo I: En la parte superior (vértice) y lateralmente (normalmente oblicua). Tipo II: En la base pero solo la apófisis. Tipo III: Arrastra parte del cuerpo vertebral del axis.
-Fracturas del atlas.
Índices entre C0-C1: Las línea basilar de Wackenheim o línea bimastoidea de Fischgold’s, la línea bidigastrica de Fischgold’s y la línea de Schmidt-Fisher.
-La línea Bidigástrica de Vetzger y Fischgold. Une las dos ranuras donde se inserta el músculo digástrico en la cara interna de la base de la mastoides. Esta línea pasa por encima del vértice de la odontoides.
-Otra forma de detectar en una proyección anteroposterior una impresión basilar es trazar la línea basilar de Wackenheim. Esta línea une los extremos inferiores de ambas mastoides y suele situarse un centímetro por debajo de la línea bidigástrica.
-Los esguinces entre C1 y C2, como la torticolis traumática en rotación o la subluxación.
Fracturas del atlas y del axis.
ÍNDICES RADIOLÓGICOS CERVICALES: Vista axial
-En esta vista muestro los índices utilizados en la RMN a nivel del atlas para los espacios que ocupan cada una de las estructuras. Dividimos el canal central en tres partes: La apófisis odontoides ocupa un tercio, la médula otro tercio y el último tercio es la zona de seguridad libre, por delante y por detrás de la médula.
-El video acaba con los tipos de esguince entre C1 y C2 según Fielding y Hawkins: unilateral, bilateral y posterior. posterior.
Tipos de esguinces entre el atlas y el axis.
Esperando que os sea de utilidad.
Un saludo a todos.
.
