Anatomía de la columna cervical

En el siguiente video podéis ver imágenes de anatomía de la columna cervical.

Anatomía raquis cervical: Vista lateral

El video comienza con una visión de las diferentes estructuras, con una ampliación de la situación de los músculos intertransversos. Entre ellos pasan la arteria y venas vertebrales y la salida de la raíz nerviosa correspondiente.

A nivel coloquial se menciona que las raíces cervicales salen por arriba y las lumbares salen por debajo. Esto se debe a que a nivel lumbar hay cinco vértebras y cinco raíces, pero a nivel cervical hay una raíz más, con lo que el número de la raíz no coincide con el de la vértebra.

Vista lateral del raquis cervical

El video sigue con las líneas que se utilizan para un diagnóstico radiográfico y los diferentes modelos de la orientación de las facetas cervicales.

Esta orientación tiene su importancia durante los movimientos. Así, tanto en la rotación como durante la inclinación, los desplazamientos de los segmentos cervicales no son iguales dependiendo del nivel.

Las articulaciones facetarias cervicales, tienen la morfología de cualquier articulación, con la capsula, la sinovial, etc. A tener en cuenta el nervio para las facetas. No hemos de olvidar que a este nivel cervical, tenemos las articulaciones uncovertebrales, formadas por los procesos unciformes.

Las facetas cervicales

Anatomía raquis cervical: Vistas oblicuas

El video sigue con una descripción de las diferentes estructuras en una vista oblicua anterior y en una vista oblicua posterior.

Destacan el ligamento amarillo y el longitudinal posterior, la arteria vertebral, las raíces nerviosas con las ramas dorsales, el foramen intervertebral, etc.

Siguiendo con la vista posterior, podemos observar una descripción de las estructuras neurales.

Vistas oblicuas posterior y anterior del raquis cervical

Anatomía raquis cervical: Corte axial

Se remarca la salida de la raíz nerviosa con las raíces motoras anteriores y las sensitivas posteriores, el ganglio de la raíz dorsal, la rama facetaria, la arteria vertebral, de nuevo el ligamento amarillo y el ligamento común posterior, el saco dural, el espacio epidural, etc.

En esta misma vista, las zonas para las divisiones preganglinares y las postganglionares, estas con los troncos primarios y secundarios.

También aparece un pequeño esquema con las raíces nerviosas cervicales y los nervios del plexo braquial.

Corte axial del nivel cervical

Y que mal va la nueva interfaz que han puesto los desarrolladores del blog.

Un saludo a todos.
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Movimientos de la columna cráneo-cervical

En el siguiente video intento mostrar algunos de los movimientos que se realizan entre el occipital y las diferentes vértebras de este nivel, es decir, entre el occipital y el atlas y entre el atlas y el axis.

En el raquis cervical y desde la óptica de la fisiología, hay tres parámetros funcionales de movilidad que son la flexión, la extensión, la inclinación lateral (flexión lateral) y la rotación. Lógicamente estos dos últimos a ambos lados. Pero la mayor parte de esta movilidad tiene que ver con la zona cráneo-cervical y su complejidad, sobre todo en cuanto a los movimientos acoplados.
Lo habitual en la columna cervical son movimientos de media amplitud, para dirigir la mirada aunque intentando mantener su horizontalidad, ocupándose de estos movimientos el nivel cráneo-cervical.

En conjunto, la articulación C0-C1 (occipito-atloidea) realiza el 50% de la flexo‐extensión, mientras que la articulación C1-C2 (atlanto-axoidea) realiza entre el 60 y el 70% de la rotación total.

FLEXIÓN Y EXTENSIÓN CERVICAL

El rango total de movilidad en la flexo-extensión cráneo-cervical, se reparte aproximadamente por igual entre ambos segmentos C0-C1 y C1-C2, es decir entre el occipital y el atlas y entre el atlas y el axis.

Occipito-atloidea

El movimiento de flexo-extensión del occipital sobre el atlas se produce por el deslizamiento de los cóndilos occipitales sobre las masas laterales del atlas. Este deslizamiento de los cóndilos es en dirección contraria al movimiento angular, debido a que es una articulación convexo-cóncava.
La magnitud de flexo-extensión en este segmento se estima entre los 13º y los 25º.

En la flexión la concha del occipital se separa del arco posterior del atlas y los cóndilos occipitales retroceden sobre las masas laterales del atlas. Este movimiento se asocia a la flexión del atlas sobre el axis, por lo que el arco posterior del atlas también se separa del arco posterior del axis.

La flexión y la extensión cervical.

Durante la extensión ocurre lo contrario. Los cóndilos occipitales avanzan y la concha del occipital se aproxima al atlas a la vez que el arco posterior del atlas se aproxima al arco posterior del axis.

Atlanto-axoidea

La movilidad en flexo-extensión del atlas ha sido cuestionada, aunque algunos autores han demostrado radiológicamente su movilidad. En este movimiento de flexo-extensión, el atlas báscula hacia delante y hacia atrás sobre el axis con lo que el arco anterior tiene un deslizamiento cráneo-caudal.
Además, durante este movimiento que es de unos 20º, también existe una componente de inclinación lateral.

INCLINACIÓN LATERAL CERVICAL

Debido a que es habitual realizar la inspección física del raquis cervical por detrás, he de advertir que el gráfico que aparece en el video en este movimiento, está realizado en una vista antero-posterior.

Entre el occipital y el atlas y en este movimiento de flexión lateral de la cabeza se ha descrito un deslizamiento lateral del atlas entre los cóndilos y el cuerpo del axis hacia el lado de la inclinación. Es decir que el atlas se desplaza homolateralmente a la inlinación. Esta flexión lateral es  muy pequeña, de aproximadamente 4º a 5º a cada lado.

Movimientos entre el occipital y el atlas

Este movimiento de inclinación del atlas sobre el axis es muy pequeño, de unos 5º a cada lado. Además y durante esta flexión lateral, el atlas realiza un movimiento acoplado de flexión y rotación contralateral.

ROTACIÓN CERVICAL

Más del 50% de la rotación de la cabeza es craneocervical y cuando necesitamos más amplitud, utilizamos la columna torácica.
La rotación del occipital sobre el atlas acompaña a la rotación del atlas sobre el axis, que se realiza alrededor de un eje vertical que pasa por el centro de la odontoides. Esta rotación es un movimiento muy complejo.

Occipital-Atlas

La amplitud de la rotación entre C-0 y C-1, es de 5 a 10º a cada lado. Esta rotación del occipital hacia un lado pone en tensión el ligamento alar del lado contrario. Esta tensión induce un pequeño deslizamiento de ese cóndilo hacia medial. Es decir que en una rotación a un lado, el occipital también se desliza hacia ese mismo lado y se inclina al contrario.

Movimientos entre el atlas y el axis

Atlas-Axis

La rotación es el gran movimiento atlanto-axial, con casi 40º a cada lado. Durante esta rotación del atlas sobre el axis, el atlas tiene un pequeño desplazamiento vertical en dirección caudal. Es decir, que en un lado se desliza hacia delante y bajará, disminuyendo la altura. Del otro lado también desciende y va hacia atrás.
Además, esta rotación axial del atlas se asocia a inclinación contralateral y flexión del atlas con respecto al axis.
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Índices radiológicos de la columna cráneo-cervical.

En el siguiente video intento mostrar algunos de los índices radiológicos utilizados de forma habitual a nivel cráneo-cervical, es decir, entre el occipital, el atlas y el axis.

Cada uno de estos índices o métodos utiliza sus referencias para la medición, por lo que lógicamente, no hay mucho que explicar y en caso de necesitarse, es mejor acudir a algún texto para recabar una información más exhaustiva.

En el video, donde es aconsejable ir pausando la reproducción, aparecen muchos de estos índices en las tres vistas.

ÍNDICES RADIOLÓGICOS CERVICALES: Vista lateral

-En la primera parte de video, muestro una serie de líneas que toman como referencia, aparte de al atlas y al axis, el opistion, el basion y el paladar duro. Además del ángulo cráneo-vertebral y del ángulo basal de Welcher tenemos:

-Línea de McGregor. Desde el borde del paladar óseo al punto más inferior del agujero occipital. Esta línea ha de estar por encima de la odontoides.

-Linea de Chamberlain. Se dibuja desde el margen posterior del paladar duro hasta el opistion. El vértice de la odontoides no debe proyectarse más de 2,5 milímetros por encima de esta línea.

-Linea de McRae, Del borde anterior del foramen magno al borde posterior del mismo (opistion). La odontoides debe situarse por debajo de esta línea.

-Línea de Wackenheim, o línea de Thiebaut-Vrousos-Wackenheim. Es la distancia entre el clivus y el vértice de la odontoides.

-Siguen los índices de inestabilidad de Harris, el de Klauss, el de Lee’s y el de Power’s.
La inestabilidad es una pérdida del control de la movilidad articular con una posible atenuación ligamentaria, es decir, un aumento de la longitud de los ligamentos craneocervicales que suele detectarse radiográficamente y puede provocar una compresión de las estructuras neurales y vasculares.

-El índice de Powers es la distancia entre el basion y el arco posterior del atlas y debe ser igual a la distancia entre el opistion y el arco anterior del atlas.

-El intervalo atlanto-odontoideo anterior corresponde a la distancia entre el margen (porción) posterior del arco anterior del atlas y la cara anterior de la odontoides. Este intervalo no debe ser superior a 3 milímetros en el adulto o a 4 milímetros en el niño. La distancia normal ha de ser entre 2-3 milímetros y en niños 4-5 milímetros.

-En el intervalo atlanto-odontoideo posterior la odontoides, no debe superar los 13 milímetros.

-Método de Redlund-Jonnell y Pettersson. Se coge la linea de McGregor en diferencia a la vertical de la odontoides. Da una medida de unos 35 milímetros en hombres.

-Método de Ranawat. Mide la distancia del centro de las articulaciones laterales del axis con respecto al plano del atlas. También existe el método de Ranawat modificado, para la subluxación entre el atlas y el axis.

-El método de Clark divide en tres partes a la odontoides.

-El video continúa con el esguince entre C1 y C2 junto a la fractura del cuello de la odontoides o tipo I.
-Sigue con los tipos de fractura del axis.

-Por último y en esta vista lateral, los métodos lineales para medir la angulación entre los cuerpos de C2 y el de C3 o entre sus bases, así como el método de medición de la traslación (desplazamiento) entre estas vértebras. vértebras.

Radiología craneocervical. Índices.

Métodos de medición: Subluxación atlas-axis.

ÍNDICES RADIOLÓGICOS CERVICALES: Vista anterior

-Tipos de fracturas del axis: de la odontoides, del cuello y de la base, que pueden estar desplazadas, alineadas o anguladas. En las fracturas de la apófisis odontoides tenemos diferentes tipos:
Tipo I: En la parte superior (vértice) y lateralmente (normalmente oblicua).
Tipo II: En la base pero solo la apófisis.
Tipo III: Arrastra parte del cuerpo vertebral del axis.

-Fracturas del atlas.

Índices entre C0-C1: Las línea basilar de Wackenheim o línea bimastoidea de Fischgold’s, la línea bidigastrica de Fischgold’s y la línea de Schmidt-Fisher.

-La línea Bidigástrica de Vetzger y Fischgold. Une las dos ranuras donde se inserta el músculo digástrico en la cara interna de la base de la mastoides. Esta línea pasa por encima del vértice de la odontoides.

-Otra forma de detectar en una proyección anteroposterior una impresión basilar es trazar la línea basilar de Wackenheim. Esta línea une los extremos inferiores de ambas mastoides y suele situarse un centímetro por debajo de la línea bidigástrica.

-Los esguinces entre C1 y C2, como la torticolis traumática en rotación o la subluxación.

Fracturas del atlas y del axis.

ÍNDICES RADIOLÓGICOS CERVICALES: Vista axial

-En esta vista muestro los índices utilizados en la RMN a nivel del atlas para los espacios que ocupan cada una de las estructuras. Dividimos el canal central en tres partes: La apófisis odontoides ocupa un tercio, la médula otro tercio y el último tercio es la zona de seguridad libre, por delante y por detrás de la médula.

-El video acaba con los tipos de esguince entre C1 y C2 según Fielding y Hawkins: unilateral, bilateral y posterior. posterior.

Tipos de esguinces entre el atlas y el axis.

Esperando que os sea de utilidad.
Un saludo a todos.
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La rotación tibial

Las rotaciones externa e interna de la tibia, afectan de forma diferente a la tensión del sistema ligamentario de la rodilla. Además, la deformidad de ambos meniscos así como el riesgo capsular, es igualmente diferente en cada una de estar rotaciones.

En este video muestro por medio de imágenes animadas, estos cambios de tensión ligamentaria así como la deformidad meniscal y el riesgo capsular.

INTERLÍNEA ARTICULAR DE LA RODILLA

Vemos una imagen a modo de corte axial de la rodilla donde he quitado el fémur, aunque he dejado la silueta de los cóndilos (línea azul).

Tensión de los ligamentos de la rodilla

En la primera parte del video y en una vista axial, vemos que con la rotación externa de la tibia, los ligamentos laterales de la rodilla se ponen en tensión (color rojizo), mientras que los ligamentos cruzados la pierden (color verdoso).

Con la rotación interna ocurre lo contario, ahora son los ligamentos cruzados de la rodilla los que aumentan la tensión (color rojizo), mientras que los ligamentos laterales la pierden (color verdoso).

Rotación de la tibia y deformidad meniscal.

Deformidad meniscal y riesgo capsular

En la siguiente secuencia y también en una vista axial, se observan estas mismas rotaciones de la tibia y como los meniscos se deforman en un sentido diferente. Para entenderlo mejor hemos de pensar que los cóndilos femorales están parados y digamos que retienen a los meniscos.

En la rotación externa de la tibia, el platillo tibial externo se va hacia atrás, pero el cóndilo femoral externo está parado. Así, el menisco lateral se verá retenido por el cóndilo femoral mientras que el platillo tibial sigue su camino hacia atrás. Con esto, durante esta rotación externa el menisco se deforma hacia delante (flecha marrón).
A nivel del menisco medial ocurre una deformidad parecida. El platillo tibial va hacia delante, pero el cóndilo femoral está parado y reteniendo al menisco, con lo que este se deforma hacia atrás (flecha marrón) empujado por el cóndilo femoral.

Pero aun siendo la tibia la que se desplaza, en esta rotación es como si el cóndilo femoral medial empujara hacia atrás. Este empuje pone en riesgo la cápsula postero-interna de la rodilla (icono de relámpagos).

La rotación tibial y los ligamento cruzados.

En la rotación interna de la tibia, ocurre lo mismo pero al contrario. El menisco lateral se verá retenido por el cóndilo femoral mientras que el platillo tibial sigue su camino hacia delante. Con esto, durante esta rotación el menisco se deforma hacia atrás (flecha marrón).
Este mismo empuje hacia atrás del cóndilo femoral pondrá en riesgo la cápsula postero-externa de la rodilla.
En esta rotación, el menisco medial se verá retenido por el cóndilo femoral interno y se deformará hacia delante (flecha marrón).

VISTA POSTERO-EXTERNA DE LA RODILLA

En la segunda parte del video y para poder ver mejor estos cambios, muestro estos mismos movimientos de rotación tibial, pero desde una vista oblicua posterior de la rodilla.

Tensión de los ligamentos de la rodilla

Primero vemos los cambios de tensión de los ligamentos de la rodilla en cada uno de estos movimientos de rotación de la tibia.
En la rotación externa de la tibia aumentan la tensión los ligamentos laterales (color rojizo), mientras que los cruzados pierden parte de su tensión.
En la rotación interna aumenta la tensión de los ligamentos cruzados, pero ahora son los ligamentos laterales los que la pierden.

La rotación tibial y los ligamentos laterales.

Deformidad meniscal y riesgo capsular

En la siguiente secuencia se observa cómo se deforman cada uno de los meniscos. Como he mencionado más arriba, para entenderlo mejor hemos de pensar que los cóndilos femorales están parados y digamos que retienen a los meniscos.

En la rotación externa de la tibia, el platillo tibial externo rota va hacia atrás, pero el cóndilo femoral externo está parado. El cóndilo femoral retiene (flecha verde) al menisco lateral y como el platillo tibial sigue su camino hacia atrás, el menisco se deforma hacia delante (flecha marrón).
A nivel del menisco medial ocurre lo mismo. El cóndilo femoral está parado y reteniendo al menisco, pero el platillo tibial se va hacia delante. Así el menisco medial se deforma hacia atrás empujado por el cóndilo femoral.
Este empuje hacia atrás del cóndilo femoral pone en riesgo la cápsula postero-interna de la rodilla (icono de relámpagos).

En la rotación interna de la tibia, el menisco lateral se verá retenido por el cóndilo femoral externo (flecha verde), mientras que el platillo tibial sigue su camino hacia delante, lo que hace que el menisco lateral se deforme hacia atrás.
Este empuje hacia atrás del cóndilo femoral externo pondrá en riesgo la cápsula postero-externa de la rodilla.
En esta rotación interna de la tibia, el menisco medial se verá retenido por el cóndilo femoral interno mientras el platillo tibial va hacia atrás, con lo que el menisco se deformará hacia delante.
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El ángulo de declinación femoral.

El ángulo de declinación

También conocido como ángulo de torsión femoral, está formado por la intersección de las proyecciones del eje del cuello del fémur con la del eje transcondileo, que  es el que forman el borde posterior de ambos cóndilos femorales. En una vista superior, el cuello del fémur ya forma un ángulo anterior formado a consecuencia de la evolución hacia la bipedestación, siendo su valor normal en la edad adulta de entre 10 y 30 grados, con variaciones de 12° y 15°

En el video (con música de YouTube), intento mostrar el comportamiento de la extremidad inferior y del pie ante el aumento o la disminución de este ángulo.

La retroversión femoral (retrotorsión).

Es cuando disminuye este ángulo de declinación, situándose por debajo de los 10º, de modo que la cabeza del fémur miraría más hacia atrás.
En realidad y debido a que la articulación de la cadera ha de mantener su congruencia articular, lo hemos de ver de forma que la diáfisis femoral se torsiona sobre si misma hacia una rotación lateral. Con esto, la retroversión se asocia a la rotación externa de la extremidad inferior. Así si recolocáramos el eje de los cóndilos femorales en el plano frontal, la cabeza del fémur quedaría mirando hacia atrás, razón por la cual se le llama cadera retroversa.

La anteversión femoral (antetorsión).

Es todo al contrario. Aumenta este ángulo de declinación por encima de los 20º, es decir, que el cuello esta más orientado hacia delante. Esto condiciona a un aumento de la rotación medial de la cadera, es decir, que la extremidad inferior tendrá tendencia a la rotación interna.

Ángulo de declinación femoral.

El ángulo de declinación femoral y el comportamiento del pie

Como menciona Christopher H. Wise, a menudo es difícil determinar si el deterioro en anteversión o retroversión a nivel de la cadera conduce a una compensación y deterioro a nivel del tobillo/pie o es al revés, que un deterioro a nivel distal, se compensa a nivel proximal.
Es importante hacer una diferenciación de esta doble óptica, pues conlleva a un comportamiento contrario en el pie. Ambos tipos de compensaciones utilizan de “intermediarias” a la rodilla y a la tibia.

Así, en una cadera retroversa, donde el ángulo de declinación esta disminuido, conduce a una tendencia del miembro inferior hacia la rotación externa. Con esto, la torsión externa de la tibia, puede conducir a una inversión calcánea y un exceso de supinación del pie.

En la cadera anteversa, la tendencia de la pierna es hacia la rotación interna. La torsión interna de la tibia puede conducir a una eversión del calcáneo y a un exceso de pronación del pie.

El ángulo de declinación y el pie.

Este ángulo de declinación, no lo hemos de confundir con el ángulo de inclinación del cuello femoral.
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Faceta disfuncional y posterioridad en mecánica no neutra (2ª ley de Fryette).

Las leyes de Fryette

Recordemos que los modelos de tratamiento que utilizan la mecánica no neutra (tipo II) o la 2ª ley de Fryette se basan en la ley del movimiento que es la de la función dinámica. Dice que cuando los cuerpos vertebrales rotan hacia un lado, hay una inflexión lateral hacia el mismo lado, es decir, en el sentido de la concavidad.

Esto se produce cuando hay una alteración de la curva anteroposterior hacia la flexión o la extensión y no se puede aplicar a todo el raquis, pues el plano de las superficies articulares varia su orientación espacial según el nivel vertebral.

Modelo disfuncional

Siguiendo el modelo disfuncional dentro de la mecánica no neutra, podemos encontrar dos tipos de disfunciones: disfunción ERS y disfunción FRS.

El comportamiento de ambas disfunciones podría decirse que es el mismo. Hacia un movimiento de  flexión o de extensión, ambas facetas se deslizan libremente con lo cual la vértebra completa ese movimiento. Pero hacia el movimiento contrario, si una de las facetas no realiza ese deslizamiento, la otra al realizarlo libremente, hace que la vértebra pivote sobre la faceta en restricción y rote y se incline.

Pero individualizando que faceta es la disfuncional y hacia qué movimiento no se desliza, encontramos una notable diferencia que se utiliza en la aproximación diagnóstica de algunos modelos de tratamiento vertebral. Esa diferencia es la relación entre el lado de la faceta disfuncional y la transversa que debido a la rotación que provoca la disfunción, ahora se palpa más posterior.

A continuación explico dos ejemplos de este modelo disfuncional y que aparecen en el siguiente video.
Pero antes y en la primera secuencia, realizo un recuerdo de los conceptos de convergencia y divergencia, conceptos que ya expliqué en esta entrada, donde también encontraréis el enlace a su video.

Faceta disfuncional y posterioridad. EJEMPLO 1: FRSd

Podemos observar que cuando la vértebra se dirige hacia la flexión y al estar ambas facetas libres, la vértebra realiza ese movimiento sin problemas.
Pero cuando la vértebra se dirige hacia la extensión, la faceta izquierda, tal vez a causa de algún tipo de tensión, no se desliza hacia la convergencia (flecha roja de la imagen), mientras que la derecha que está libre, sí que lo hace.
Este deslizamiento hacia la convergencia de la faceta derecha libre, hace que la vértebra cuando se dirige hacia la extensión, pivote sobre la faceta disfuncional izquierda, con lo que la vértebra realiza una rotación y una inclinación derechas (RdSd).
Podéis ver este video animado con la disfunción FRS.

Así, en la evaluación analítica de algunos modelos de exploración y durante la palpación de la columna vertebral, encontraríamos esta posterioridad, es decir, la noción de notar esa apófisis transversa derecha de la vértebra “más prominente”.
Como argot definitorio y hasta cierto punto coloquial, en este ejemplo de una disfunción FRSd, podemos decir “faceta izquierda, posterioridad derecha”. Es decir, la faceta disfuncional es la del lado izquierdo, pero la transversa posterior (P) es la del lado derecho.

Disfunciones ERSi y FRSd: Faceta disfuncional y posterioridad.

Faceta disfuncional y posterioridad. EJEMPLO 2: ERSi

En esta segunda parte del video podemos observar que cuando la vértebra se dirige hacia la extensión y al estar ambas facetas libres, la vértebra realiza ese movimiento sin problemas.
Pero cuando la vértebra se dirige hacia la flexión, la faceta izquierda no se desliza hacia la divergencia (flecha roja de la imagen), tal vez por algún tipo de restricción, mientras que la derecha que está libre, sí que lo hace.

Este deslizamiento hacia la divergencia de la faceta derecha libre, hace que la vértebra cuando se dirige hacia la flexión (F), pivote sobre la faceta disfuncional izquierda, con lo que la vértebra realiza una rotación e inclinación izquierdas (RiSi).
Podéis ver este video animado con la disfunción ERS.

Así, en la evaluación analítica de algunos modelos de exploración y durante la palpación de la columna vertebral, encontraríamos esta posterioridad, es decir, la noción de notar esa apófisis transversa izquierda de la vértebra “más prominente”.

Como argot definitorio y hasta cierto punto coloquial, y en este ejemplo con una disfunción ERSi, podemos decir “faceta izquierda, posterioridad izquierda”. Es decir, la faceta disfuncional es la del lado izquierdo, pero en este caso, la transversa posterior (P) también es la del lado izquierdo.

Espero que os sea de utilidad.
Un saludo a todos.
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