10-1-Disfunción hombro alto-bajo

En este video intento mostrar las diferentes posibilidades que encontramos cuando un sujeto presenta un déficit postural con un muñón del hombro en posición alta o baja. Recordad que son hipótesis y que hay ciertas discrepancias entre autores. Esta entrada se complementa con la 11-Disfunción Hombro Alto/Bajo (Vista Lateral).

Al modificarse los deslizamientos de las diferentes articulaciones, la armonía articular del complejo articular durante la función sería incorrecta siendo causa o efecto de alteraciones en el equilibrio tensional de las partes blandas. Por esta razón hemos de prestar atención a las estructuras que se insertan en la escápula y en la clavícula.

Estos desequilibrios tensionales pueden ocasionar múltiples síndromes no solo musculoligamentariois, sino que también síndromes compresivos neurovasculares e incluso diferentes alteraciones facetarias a nivel de la columna vertebral.

Durante la inspección podemos observar un brazo en alineación correcta en relación a los planos anatómicos corporales, cuando en realidad el individuo tal vez ha modificado esta posición para mejorar la función. Con esto y al haber cambiado la orientación de la cavidad glenoidea, el húmero posiblemente este –entre otras- en un posicionamiento relativo de abducción o adducción.
Mencionar que puede haber múltiples combinaciones y estas, son solo una muestra.

SUGERENCIA: Como ya he mencionado en alguna otra entrada, sería recomendable ir pausando el video, prestar atención a cada símbolo, flecha, etc. y veréis que no es tan complicado como parece en una primera visualización.

HOMBRO ALTO

Se suele observar en un sujeto con todas las referencias anatómicas situadas más altas que el lado sano, sobre todo el acromion. Además una apariencia de cuello corto y un diámetro superior torácico disminuido.
Estas tres situaciones que siguen son las mismas que las de la entrada 10-2-Disfunción Hombro Alto pero ampliadas.

a- Escápula ascendida:

Se observa una articulación acromioclavicular alta -y por ende el brazo- realizando la escápula una ligera rotación inferior bajo la clavícula. La cavidad glenoidea no modifica su orientación aunque lógicamente esta más alta.

b- Escápula en rotación superior:

Con esta rotación la cavidad glenoidea se orienta en sentido craneal, con lo que el húmero estaría alto y en abducción. El acromion realiza una rotación superior bajo la clavícula (al contrario que la situación anterior) y el ángulo inferior de la escápula se desplaza hacia lateral. En algunos casos la raiz de la espina del omoplato se aproxima al eje raquídeo.

c- Escápula en rotación inferior:

En esta situación no siempre la articulación acromioclavicular esta más alta. La cavidad glenoidea -al contrario que la situación precedente- se orienta a caudal con lo que el húmero se posicionaría en aducción. El ángulo superior de la escápula se eleva notablemente y el inferior se desplaza a medial.

HOMBRO BAJO

Se suele observar en un sujeto con todas las referencias anatómicas situadas más bajas que el lado sano, sobre todo el acromion que puede estar incluso más bajo que la articulación esternoclavicular. Además la pendiente del cuello se modifica, con una apariencia de cuello largo. El diámetro superior torácico aumenta.

 
Estas dos situaciones que siguen serán las mismas que las que aporte en la entrada 10-3-Disfunción Hombro Bajo.

a- Escápula descendida:

Se observa una articulación acromioclavicular baja -y por ende el brazo- realizando la escápula una rotación superior bajo la clavícula. La cavidad glenoidea no suele modificar mucho su orientación aunque lógicamente esta más baja.

c- Escápula en rotación inferior:

La cavidad glenoidea se orienta a caudal con lo que el húmero se posicionaría en aducción. El ángulo inferior de la escápula se desplaza a medial y el superior se eleva ligeramente.
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9-2-Hombro en protracción.

Veamos otro video de un hombro en protracción y también en una vista aérea con las mismas características de la anterior entrada. La imagen que veis aquí en el blog es una adaptación de un fotograma del video.

Hombro en protracción.

Observad que en color verde están los teóricos posicionamientos correctos de las diferentes estructuras y el rango de rotación normal (aquí también hay controversias, es decir, muchos números diferentes).

En la siguiente secuencia aparecen en rojo tanto los posicionamientos en protracción como el nuevo rango. Si prestamos atención, al modificarse la situación fisiológica de este rango, se podría perder rotación externa y la eficacia de la rotación interna se vería disminuida. Si el paciente quiere recuperar esta rotación perdida, en realidad estaría llevando a la articulación más allá de su propia fisiología.

Ahora vemos la eficacia del brazo representada en ese muñequito. En verde la situación normal y en rojo la anómala, que en este caso es el cambio de la orientación de la cavidad glenoidea debido a un hombro en protracción.

Pero en esta situación anómala -como ya explique en la anterior entrada- con esta disfunción de protracción, la relación entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea puede ser correcta, aunque no para el paciente, pues el brazo puede perder rango de movimiento, eficacia e incluso el paciente deambula rozándose el cuerpo. El riesgo aún sigue estando en la posición de la escápula.

En la siguiente serie de secuencias el paciente modifica la posición del brazo para ganar funcionalidad, es decir, rectifica esta “incomodidad” por lo que lo rota el brazo a externa o esa es la hipótesis que se propone en este aporte.

Ahora es la articulación glenohumeral la que mantiene una relación incorrecta. Ha perdido su relación normal pudiendo aparecer múltiples patologías debido al desequilibrio tensional de las partes blandas.

Creo que si visionáis de nuevo el video y prestáis atención a estas hipótesis, vais observando los símbolos, pausáis el tiempo, etc. ahora seguramente lo entenderéis mejor.

Recordad que esta entrada se complementa con la entrada 9-1-Disfunción hombro en protracción.

9-1-Disfunción hombro en protracción.

Este video comienza con el movimiento de protracción del hombro, observándolo desde una vista aérea… entendiéndose como protracción el movimiento de una parte del cuerpo hacia delante en un plano transversal y alrededor de un eje vertical (eso sí es pura y dura teoría).

Hombro en protracción

Bien, durante este movimiento (siempre según autores) disminuye el ángulo omoclavicular por lo que la escápula junto al deslizamiento en abducción, realiza una rotación externa respecto a la clavícula, con lo que la cavidad glenoidea evidentemente también modifica su orientación más a lateral (siempre en relación a la clavícula). A la vez la clavícula realiza una rotación anterior y el diámetro superior torácico aumenta.

 
En el movimiento contrario, es decir, en la retracción (movimiento de una parte del cuerpo hacia atrás…), todo es a la inversa, orientándose la cavidad glenoidea respecto a la clavícula más a medial. Estos serían los movimientos normales.

En la disfunción del hombro en protacción el sujeto mantiene el muñón del hombro adelantado con lo que entra en riesgo de diferentes patologías. En la ampliación que veis en el video, podemos observar que la relación glenohumeral es correcta (rectángulo verde) con lo que no se ha de corregir. Ahora bien, en las actividades normales del individuo, durante la marcha o cualquier otra función, esta buena relación de la articulación supondría por ejemplo una dirección y un movimiento de balanceo de los brazos oblicuo (flechas verdes), con un posicionamiento del mismo hacia medial, es decir, hacia el cuerpo.

Evidentemente esta situación aun siendo una relación articular correcta, es incómoda para el paciente (esa nube que representa el pensamiento con un símbolo de peligro), por lo que la modifica colocando el brazo en rotación externa (húmero silueteado en rojo). Recordar que estamos ante un sujeto con un hombro en protracción “permanente”.

Ahora el paciente esta en una situación cómoda (nube con el OK), con el brazo y su función en una posición teórica alineada, pero es respecto a los planos del cuerpo, no así respecto a los planos de la escápula y a la orientación de la cavidad glenoidea pues ahora la relación glenohumeral es incorrecta (rectángulo rojo), con riesgo para las diferentes estructuras, no solo de la zona, sino que incluso lejanas. 

En una inspección parecería que el brazo mantiene una posición correcta cuando en realidad esta en rotación externa y recordemos que la clavícula se mantendría en una posible rotación anterior.
Recordad que la iconografía utilizada en todos mis videos esta descrita en esta ENTRADA sobre la iconografía utilizada.

Ahora solo cabe desplegar el abanico de hipótesis sobre el comportamiento y el estatus de las estructuras que se insertan en la clavícula y escápula, en las estructuras que pasan por debajo de la clavícula, en el riesgo que supone mantener el húmero en rotación externa permanente, en las posibles disfunciones que provocaría el desequilibrio tensional nefasto de las partes blandas, en si hemos de prestar atención y normalizar de entrada los déficits de la articulación glenohumeral, y si es por hipótesis (que no pagan impuestos) pondremos un largo etc.

Y como seguimos hipotetizando: en este supuesto de un “antes de…” se debería modificar la orientación de la cavidad glenoidea, es decir, resituar la escápula en un posicionamiento correcto para evitar una progresiva degeneración del complejo articular del hombro con la consiguiente pérdida de función.
En un hombro posicionado en retracción, ocurriría aproximadamente lo contrario.

-Esta entrada se complementa con la entrada 9-2-Hombro en protracción.

6-Movimiento de rotación clavicular.

La rotación de la clavícula

El movimiento de rotación clavicular que vemos en este video, lo realiza la clavícula durante la flexión y la extensión máximas del brazo. Como he mencionado en otros videos, al final de estos movimientos la clavícula se detiene antes que la escápula. Es decir, que el movimiento de la faceta acromial impuesto por el movimiento de rotación posterior (en la flexión) o anterior (en la extensión) de la escápula se desplaza un poco más (+) que la faceta clavicular (-).

La importancia en caso de existir alguna disfunción durante esta rotación, reside en el deslizamiento erróneo de las superficies articulares, en las partes blandas que se insertan en la clavícula y en los diferentes elementos que transcurren bajo ella.

En la imagen aparece representado el movimiento de rotación anterior de la clavicula impuesto por la fisiología de la extensión del brazo.

Recordad que los videos sobre el movimiento del hombro enumerados del 4 al 8 (al igual que las entradas) se complementan entre ellos. Los símbolos e iconos que aparecen en cada uno de ellos, están puestos con idéntica intención.
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7-Movimiento esternoclavicular

El movimiento de la articulación esternoclavicular que aparece en este video nº 7 , se complementa con el video número 5 del movimiento acromioclavicular. Por este motivo la imagen que inserto en esta entrada corresponde a ambos videos. La de este video número 7 es la de la mitad derecha.

La movilidad esterclavicular

Este video no creo que tenga ningún secreto para nosotros. Me expreso en “nosotros” porque hablo de nosotros los “fisios”. Algún colega me ha comentado que practica esa parte algo olvidada de nuestra profesión que es la de educar a los pacientes, por lo que les enseña todo tipo de imágenes, entre ellas las de los blogs y los videos de YouTube.

En los desplazamientos del muñón del hombro que veis en esas imágenes, la doble flecha azul indica el pivote fisiológico que representa el ligamento costoclavicular que también está representado. Recordad que esos interrogantes (¿?) indican una cierta discrepancia en esos desplazamientos, aunque en realidad es casi en todos, pero eso es otra historia.

Como en las anteriores entradas, durante la flexoextensión del brazo, se produce la rotación clavicular. Este movimiento de rotación de la clavícula, algunos autores lo definen como movimiento de la articulación acromioclavicular y otros de la esternoclavicular. Dejémoslo en movimiento de rotación de la clavícula.

Izquierda: Video nº 5 - Movimiento Acromioclavicular / Derecha : Video nº 7 - Movimiento Esternoclavicular.

5-Movimiento acromioclavicular.

Movimiento acromioclavicular

El movimiento de la articulación acromioclavicular durante los desplazamientos del muñón del hombro corresponde a este video nº 5 (ver videos nº 4, 6 y 7). Es de hecho una representación gráfica de la movilidad de la clavícula y del acromion durante estos movimientos, advirtiendo que el contacto de la clavícula no es con tanto apoyo.

El círculo con una punta de flecha indica el sentido de la rotación (externa o interna) que realiza el acromion bajo la clavícula (punto en el que hay un cierto desacuerdo entre autores). También he colocado unos diagramas que representan la abertura o el cierre del ángulo omoclavicular y el aumento o disminución del diámetro torácico superior. Las flechas en estos iconos indican que aumentan o disminuyen.

En la elevación y el descenso del muñón del hombro, aparece una flecha que indica el deslizamiento a lateral o medial de la clavícula sobre el acromion. Igualmente podéis ver la rotación superior o inferior que realiza la escápula bajo la clavícula.

Con las rotaciones de la clavícula (ver también video nº 6) que se producen durante la flexoextensión del brazo (flechas que aparecen en el video a la izquierda), el signo (+) indica que la escápula y por ende el acromion, va un poco más lejos en ambos movimientos, que la clavícula que se detiene antes (señal de stop).

(La imagen insertada en la entrada: 7-Movimiento esternoclavicular, veis que está dividida en dos. La que corresponde al video de este aporte es la de la mitad izquierda).
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8-Movimientos de la escápula.

Dado que este video nº 8 es muy similar al video número 4, la imagen que inserto aquí corresponde a ambos videos. La de este video es la mitad derecha.

Movimiento de la escápula

Observamos en una vista posterior los movimientos de la escápula al mover el muñón del hombro y el brazo. Hay dos puntos a los que hemos de prestar atención:

-Uno es que la escápula se desplaza siguiendo el contorno curvo del tórax.

-El segundo punto es que en la observación de la escápula y sus movimientos hemos de disociar por un momento si estamos siguiendo los planos anatómicos de la escápula o el plano de referencia del sujeto.

Y como no, hemos de tener en cuenta que hay algunas discrepancias en la opinión de diferentes autores respecto a los movimientos “minimales” de la escápula, sobre todo al final de cada rango.

Izquierda: Video nº 4 - Movimiento Cintura Escapular / Derecha : Video nº 8 -Movimiento Escápula

4-Movimiento cintura escapular.

Aunque no creo que los videos sobre el movimiento del hombro enumerados del 4 al 8 -que se complementan entre ellos- hayan representado problema alguno, también voy a explicarlos un poco. Los símbolos e iconos que aparecen en cada uno de ellos, están con idéntica intención.

Movimiento de la cintura escapular

En este video nº 4 que he titulado “Movimiento de la Cintura Escapular” intento mostrar el movimiento del muñón del hombro en los planos transversal (horizontal) y coronal (frontal), es decir elevación y descenso y ante y retropulsión. Mencionar que el movimiento a nivel de la articulación esternoclavicular es opuesto a la de la acromioclavicular, aunque en este punto hay un poco de discrepancia entre autores, por lo que aparecen los signos de interrogación (¿?).

El cambio de color en los músculos ECM y trapecio superior, así como de los ligamentos conoide y trapezoide es porque modifican su tensión (otro punto donde solemos encontrar ciertas discrepancias).

(La imagen insertada en la entrada 8 - Movimientos de la Escápula, está dividida en dos. La que corresponde al video de este aporte es la de la izquierda).

3-Síndrome subacromial.

Síndrome subacromial

Durante el primer tiempo del video se aprecia que la reducción del espacio subacromial puede afectar a las estructuras que están debajo, como el paso del tendón del músculo supraespinoso por debajo del ligamento acromio-coracoideo.

La segunda parte del video es el mismo movimiento pero al elevar el acromion (flecha verde) aumenta el espacio libre, con lo que las diferentes estructuras no deberían sufrir roce alguno.

Evidentemente y aparte de este hecho, las diferentes posibles etiologías de partes blandas han de estar corregidas, como por ejemplo la alineación y el reclutamiento de las musculaturas escapulotorácicas y los depresores de la cabeza humeral.

Como este blog lo lee todo el que se acerca por aquí, he de decir que a mí me gusta citarlo como síndrome subacromial, pero a menudo y sobre todos los pacientes, suelen citarlo como tendinitis del supraespinoso. Tampoco olvidaremos a los que al hablar de este tema les gusta mencionar la jerga anglosajona: impingement síndrome.

Este video se complementa con el video número 2: Abducción glenohumeral: aproximación y descenso.
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2-Abducción glenohumeral: aproximación y descenso.

En este video se observa la aproximación (es de hecho un movimiento de coaptación) de la cabeza humeral hacia la cavidad glenoidea durante el movimiento de abducción.

Abducción glenohumeral

 

Es evidente que durante la inspección de un paciente, para valorar estos deslizamientos aparte de mirar, hemos de tocar. A partir de lo que notemos, hemos de deducir y por supuesto encontrar aquello que no realiza bien su función. Posibilidades y combinaciones para que no se realicen estos deslizamientos, que recordemos que son fisiológicos, hay muchas, pero a menudo suelen ser déficits de partes blandas.

Este video se complementa con el video número 3: Síndrome subacromial.